Дијагностички постапки Печати

За поставување на дијагноза на рак на дојка потребно е да се направат првични и дополнителни дијагностички постапки.

Првични дијагностички постапки се: анамнеза на болеста и физикален преглед од страна на лекар, специјалист-онколог.

Прегледот започнува со разговор со пациентката. Лекарот зема детални податоци за присутните симптоми и знаци на болеста, за постоењето на минати заболувања, податоци за менструалниот циклус, за бројот на родени деца и абортуси (спонтани или намерни), за постоење на фамилијарна историја на ракот на дојката и слично.

Физикалниот преглед опфаќа пред се инспекција на дојките и палпација.

Искусниот лекар со инспекција и палпација може да даде информација за промени во дојката, по што следат и дополнителни дијагностички испитувања.

Со инспекција може да се открие промена во формата и големината на дојката, асиметрија, промени во брадавката (вовлекување на брадавката), секреција од брадавката, промена на кожата на дојката, како што е кожа во вид на кора од портокал („peau d`orange“), локално црвенило и ранички на кожата, оток итн.

Сите овие промени може да дадат соменевање за евентуално постоење на тумор во дојката и бараат понатамошни дополнителни дијагностички испитувања, со цел да се постави точна дијагноза.

Со физикалниот преглед, лекарот може да го напипа туморот во дојката, да ја одреди неговата локализација, големина, конзистенција, подвижност во однос на кожата, на подлогата и на околното ткиво. При физикалниот преглед, покрај преглед на дојките, треба да се прегледаат и достапните регионални лимфни јазли, како оние во пазувата и над и под клучните коски (аксиларни, супра и инфраклавикуларни лимфни јазли).

По клиничкиот преглед, доколку лекарот се посомнева за постоење на рак на дојката, следуваат и други испитувања.

Лабораториски испитувања

Иницијалните испитувања вклучуваат: комплетна крвна слика, седиментација, биохемиски анализи на крвта (хепатални проби, алкална и кисела фосфатаза, калциум во крвта) и испитување на туморски маркери во серумот (MCA, СЕА и СА15-3).

Потоа следат и другите дијагностички методи:

  • мамографија,
  • ехотомографија на дојките,
  • биопсија на промената во дојката,
  • други дополнителни испитувања за утврдување на проширеноста на ракот на дојката и одредување на стадиумот на болеста.

Мамографија

Мамографијата е најефикасна, неинвазивна, рендгенска метода за преглед на дојките, кај која се користи специјално вграден рендгенски апарат (мамограф), кој го има посебно конструирана рендгенска цевка која емитира зраци со мала енергија (околу 20kV).

Мамографијата се употребува како:

  • клиничка мамографија- во дијагноза на нејасни клинички наоди кај симптомастки пациенти,
  • мамографија за рано откривање на ракот на дојката- во дијагностика на клинички окултен карцином и како
  • скрининг мамографија- метода за рано откривање на ракот на дојката кај асимптоматските пациенти.

Се разликува:

  • нативна мамографија, кај која се прави снимање на дојките без примена на дополнителни помошни или контрастни средства,
  • галактографија,
  • МР-мамографија и
  • сцинти-мамографија.
alt

Нативна мамографија

Кај нативната мамографија многу е важно правилното местење на дојките при снимањето. При тоа обавезно се користат две положби: профилен и краниокаудален. Многу е важно да се прикаже целата дојка, бидејќи туморите може да се наоѓаат близу до sидот на градниот кош и да останат неоткриени. Дијагностичката точност на оваа метода се проценува на 85-90%.

Ако нешто на мамограмот (рендгенска снимка на дојката) се оцени како веројатно бенигна промена, изгледите дека тоа ќе биде рак се помали од 2%.

Процентот на лажно позитивни мамофрами (кои покажуваат нешто абнормално кога тоа го нема) е 6-10%.

Мамографијата има вредност во диференцијалната дијагноза на различни процеси во дојката. Помага во дијагноза на процеси во дојката, кои поради своите мали димензии не се достапни на палпација, при откривање на бенигни тумори, кај кои на палпација се сомнева за малигно заболување, при откривање на неинвазивен рак во ран стадиум, или , пак, окултен карцином.

Мамографијата се користи и за одредување на локализацијара на туморот, неговата големина и локална проширеност. За таа цел, се става тенка жица низ игла спрема координатите претходно установени на мамографијата. Низ иглата се воведува радиолошки видлива боја, или жица со кука, и правилното поставување се потврдува со мамографска слика под агол од 90 степени. Потоа ексцизијата се снима мамографски и се повторува по период од 4 до 6 минути.

Малигните заболувања на дојката се прикажуваат како сенка-sвездеста и неостро ограничена, како неправилен конгломерат од поинтензивни сенки или нивна комбинација. Присуство на калцификати во овие сенки се карактеристика за карциномот, според некои автори, и до 60%.

Мамографски знаци на карцином:

Директни

  • микрокалцификати,
  • неправилна, sвездеста сенка.

Индиректни

  • нарушување на архитектониката на дојката,
  • нарушување на структурата на дојката.

Галактографија

Галактографија, или контрасна мамографија, е метода при која се користи контрасно средство, кое се вбризгува во млечните каналчиња. Галактографијата се користи обично кога постои патолошка секреција од едната или двете брадавки на дојките, а при клинички преглед неможе да се напипа присутен тумор.

Кај 50% од болните, патолошкиот секрет е резултат на интрадуктален папилон и интрадуктален карцином.

Пред да се направи галактографија, би требало да се направи цитолошки преглед на патолошкиот секрет.

МР-мамографија (МРМ)

МР-мамографија (МРМ) ја користи техниката на магнетна резонанца. При тоа пациентката лежи на специјално конструиран кревет во положба на стомак. Се работат 30 до 50 пресеци пред и по иницирање на парамагнетско контрасно средство (Gd-DTPA). Се работи за извонредно прецизна метода, чија дијагностична точност е околу 98% за инвазивните малигноми преку 4 мм. Особено е ефикасна техника во диференцијална дијагноза на рецидивите, односно лузните на дојката, мултифокалните и билатералните промени, во проценка на преоперативните резултати при неоадјувантна примена на хемотерапија или зрачење, кај негативен наод на мамографијата и позитивна пункција на лимфните јазли во пазувата, како и кај дојки со имплантати, каде нативната мамографија не е можна.

МРМ не е скрининг метода поради нејасната специфичност, и високата честота на позитивни резултати кај бенигните промени на дојката (фиброаденом, пролиферативна мастопатија, аденоза и воспаление на дојката).

Сцинти-мамографија

Сцинти-мамографија е нуклеарно-медицинска дијагностичка метода, што значи дека радиоактивна супстанција (methoxy-isobutyl-isonitril MIBI врзана na tehnecij-99m) се вбризгува интравенски, а потоа се прати нејзиното депонирање во дојките. Туморските клетки го врзуваат Tc-99m-MIBI во голема количина, што потоа е лесно видливо на мамограмот. Осетливоста на оваа метода е 80-96% и специфичноста е 84-100%.

Примената на оваа дијагностичка метода е резервирана за многу мали карциноми. Особено се препорачува кај млади пациентки со многу густ жлезден паренхим на дојките, кај кои наодот од нативната мамографија е негативен.

Дигитална мамографија

Дигиталната мамографија користи компјутерска слика на дојката, добиена по конверзија на рендгенската снимка во дигитална слика. При тоа компјутеризираната техника овозможува проучување на детали на сликата, кои по потреба може да се зголемуваат и појачуваат.

Ова е доста скапа дијагностичка метода, па затоа се препорачува кај жени помлади од 50 години и во пременопауза, кои имаат густо жлездено ткиво на дојките, кај кои нативната мамографија била негативна.

Се смета дека со редовни прегледи и мамографија може да се намали смртноста од рак на дојката за околу 30%. Кај пациентки постари од 50 години уште е поизразен и повидлив успехот од скринингот. Наспроти тоа, успехот е многу помал кај жените помлади од 50 години, а посебно кај оние помлади од 40 години.


Ехотомографскиот преглед (ултразвук) на дојка

Ткивото на дојката кај многу жени во касните 30 ти и раните 40 ти години од животот е премногу згуснато и апсорпцијата на рендгенските зраци е голема, па затоа и мамограмите не се од голема корист. Затоа, посебно кај помладите жени, ехотомографијата на дојките е попогодна дијагностичка метода и е од поголема помош отколку мамографијата.

Ехотомографскиот преглед (ултразвук) на дојката користи звучни бранови со висока фрекфенција (ултразвучни бранови), кои преку сонда се насочуваат и минуваат низ дојката. Тие се одбиваат со различна брзина од структурите на дојката и се враќаат до сондата, Одбиените зрачни бранови се регистрираат преку истата сонда и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за структурата на дојката. Таа слика се гледа на монитор.

Некои стручњаци тврдат дека ултразвукот со висока резолуција (сонди 10-13 MHz) ќе станат прв избор во откривањето на инвазивниот рак на дојката, додека пак, мамографијата ќе биде резервирана за локализирање на интрадукталниот рак, односно за неговите неинвазивни форми.

Ултразвучниот преглед е од непроценлива вредност во диференцијалната дијагноза помеѓу солидните и цистичните промени, како и за разјаснување на палпабилните тврдини во дојката. Со ултразвучниот преглед на дојката може со сигурност од скоро 98% да се разликува дали се работи за бенигна или малигна тврдина во дојката. Доколку постои сомневање за природата на промената, со ултразвучно водење може да се направи аспирација или биопсија со цел да се постави и патохистолошка дијагноза како и да се одредат прогностичките фактори.

Правата вредност на ултразвучниот преглед на дојките е кај младите жени со мастопатија, кај жени со постоперативни лузни, лузни по зрачна терапија, кај жени со хормонска супституциона терапија, како и кај жени со силиконски имплантати.

Употребата на color-Doppler техниката кај ултразвучниот преглед на дојките овозможува воочување на патолошка васкуларизација кај солидните или цистичните промени.

Мамографијата и ултразвукот на дојките денес претставуваат методи кои се сé повеќе меѓусебно надополнуваат и се т.н комплементарни методи, и секоја има свое место во дијагнозата на промените во дојката.

Им се препорачува на сите жени по 30 годишна возраст редовно да ги контролираат дојките, што значи дека минимално е потребно еднаш годишно да се направи овој преглед.

Со самопрегледот и ехото на дојките може на време да се открие евентуално постоење на патолошки промени во дојките, што овозможува и поуспешно лекување.

Ехотомографскиот преглед на дојките, кај жените во фертилниот период, се изведува 7 дена по престанување на менструалното крварење.


Биопсија

Дефинитивна дијагноза за природата на туморот во дојката може да се постави врз база на патохистолошки преглед на ткивото, а со тоа се одредува и изборот на терапијата. За степенот на малигност на патолошкиот процес и неговата распространетост во ткивото на дојката, одговор дава биопсијата.

Биопсијата се прави во случај на постоење на палпабилен или мамографски докажан тумор во дојката.

Инвазивни дијагностички методи (хируршка биопсија)

Биопсија „ex tempore“

Тоа е брза и непосредна („ex-tempore“-во исто време) биопсија и дијагноза на сомнителната тврдина во дојката, која следи по недоволните наоди од претходните дијагностички постапки: иглена биопсија или при мамографски и ултразвучен позитивен наод.

„Ex temopore“ биопсијата се прави во општа анестезија, со микроскопска анализа на процеси од смрзнато ткиво, а целата постапка трае 10-15 минути. Доколку се работи за малигна лезија, се продолжува со натамошен хируршки третман.

Инцизиона биопсија која се препорачува кај пациентки со тумор од 4 см или повеќе. Најчесто се спроведува во случаите кога клинички постои сомневање дека се работи за т.н. инфламаторен карцином (порано нарекуван карциноматозен мастит). Инцизионата техника во ваквите случаи мора да биде внимателно изведена за да може да се добие и ткиво кое не е некротично, што ќе овозможи покасно да се направи хистолошка обработка на препаратот и одредување на хормонските рецептори.

Со ексцизиона биопсија се врши комплетно (во целост) отстранување на сомнителната тврдина во дојката. Таа се изведува во амбулантни услови со локална анестезија.

Доколку во околното ткиво на биопсираната промена микроскопски не се најдат елементи на тумор, тогаш може да се рече дека хирургот направил права лумпектомија т.е. поштедна операција на туморот на дојката. Целиот оперативно изваден материјал се испраќа кај патолог. Патологот мора овој тумефакт да го подели на два дела:

  • за патохистолошка анализа и
  • за анализа на хормонските рецептори, ензими, туморски маркери, за имунохистохемиски и имунофлуоресцентни методи.

Доколку патохистолошкиот наод покаже малигни клетки во биопсичниот материјал, дефинитивниот оперативен третман следи за 4 до 6 дена по направената ексцизиона биопсија, но не покасно. На овој начин, патологот има повеќе време за анализа на биопсичниот материјал, а од друга страна, и пациентката има доволно време да одлучи за видот на операцијата (радикална или поштедна).


Минимално инвазивни дијагностички методи (иглена биопсија)

Аспирациона биопсија со тенка игла (Fine Needle Aspiration Cytology FNAC)

Долг низ на години, дијагнозата на карциномот на дојката се базирал на традиционална процедура која подразбирала поставување на дијагноза на смрзнати исечоци од суспектното ткиво на дојката, по што, доколку бил утврден малигнитет следела мастектомија.

Во поново време, предност им се дава на помалку инвазивните дијагностички процедури, каде посебно место завзема аспирационата биопсија со тенка игла. Кај овој вид на биопсија, дијагнозата се базира исклучиво на преглед на цитолошки материјал. Аспирационата биопсија со тенка игла е со високо дијагностичка точност, има значителна предност пред класичната хируршка биопсија, затоа што едноставно и брзо се изведува, поради што пациентите полесно ја прифаќаат.

Со аспирационата тенкоиглена биопсија се поставува брза дијагноза со што се штеди драгоцено време и се остава можност за психолошка припрема на пациентката, доколку е неопходен оперативен третман.

FNAC е минимално инвазивна метода, која се користи во рана дијагностика на палпабилни промени на дојката. Освен тоа, таа се користи и во дијагностика на палпабилни промени со различна локализација (лимфни јазли, израстоци на кожата, меките ткива и друго).

Со специјални тенки игли се зема материјал од суспектната промена. Техниката е едноставна, краткотрајна, речиси безболна, не е потребна анестезија или хоспитализација на болната, не е скапа и компликациите се занемарливи.

Може да се повторува повеќе пати и е погодна за мултипни лезии на дојката.

FNAC не служи само за издвојување на цистите во дојката од солидните тумори, туку игра важна улога и во дијагноза на малигнитетот на дојката. Аспирацијата на гној може брзо да укаже на разлика помеѓу апсцес на дојка и инфламаторен карцином, со истовремена можност за микробиолошко одредување на причинителот на воспалението, односно на апсцесот.

Оваа техника не се изведува само ако не постои палпабилна маса.

Комбинацијата на физикалниот преглед, мамографијата и FNAC обезбедува точност на дијагнозата која е скоро 100%.

Негативната FNCA, сама по себе, не ја исклучува можноста за постоење на карцином. Кога е палпабилната маса клинички и мамографски сомнителна, сензитивноста на FNAC се движи од 80-98%, а лажно негативната FNAC се јавува во 2-10%.

Специфичноста и прогностичката вредност на FNAC е приближно 100%, бидејќи лажно позитивните наоди се исклучително ретки.

Индикации за FNAC се:

  • дијагноза на прости цисти во дојката,
  • потврда на иноперабилни карциноми на дојка,
  • предоперативно дијагностицирање на секоја палпабилна промена во дојката,
  • предоперативна потврда на клинички суспектен карцином,
  • докажување на суспектни рецидиви или метастази,
  • добивање на цитолошки материјал од туморот за специјални анализи и изпитувања (имуноцитохемија, ДНК анализа, хормонско рецепторски статус, flow цитометрија, морфометриски анализи).

Не се познати контраиндикации за изведување на FNAC.

Евентуални компликации кои може да се јават се мали хематоми (крвни подливи) на местото на убодот.

Јадрена иглена биопсија (core-needle biopsy)

При оваа биопсија се користи подебела игла, која е на врвот многу остра и со која се зема дел од ткивото на дојката каде мамограмот покажал одредена абнормалност.

Оваа метода покажува одредени предности во однос на хируршката биопсија, а тоа се: полесно се поднесува, нема постбиопсички лузни и не бара примена на општа анестезија.

Јадрената иглена биоспија е значително потрауматизирачка метода во однос на аспирационата тенкоиглена биопсија и се спроведува во локална анестезија. Компликациите како што се болка, крварење и стварање на крвни подливи (хематоми) се многу почести отколку кај тенкоиглената биопсија.

Материјалот кој се добива при јадрената иглена биопсија е многу пообемен и овозможува да се применат сите техники на обработка како кај класичната хируршка биопсија. Со оваа метода може да се разграничи „in situ“ од инвазивните форми на карцином, што не е можно со FNAC.

Но, оваа метода не е погодна за дијагностицирање на малите лезии во дојката. Према податоците од литературата, со оваа метода може да се дијагностицираат само 36% од малигните тумори на дојката, чија големина е помала од 2 см. Дијагностичката точност на јадредната иглена биопсија се движи од 67-90%. Лажно негативните резултати варираат од 1.5 до 28%, но најчести се кај туморите помали од 2 см.

Лажно позитивен наод се јавува во приближно 0.5%.

Материјалот добиен од тенкоиглената и јадрената иглена биопсија се испраќа кај специјалист, патолог за поставување на точна патохистолошка дијагноза.


Цитолошки преглед на секрет од дојката

Спонтана секреција од дојката може да се регистрира кај 10% од сите жени како резултат на ендокрини промени, но може да се јави и кај бенигни интрадуктален папилом, или малигни интрадуктален карцином.

Затоа, при присутна секреција од брадавката на дојката, потребно е да се направи цитолошки преглед на секретот. Од добиениот секрет се прави размаска, која се бои по Papanikolau и се гледа присуство или отсуство на малигни клетки.

Дополнителни испитувања со цел да се утврди стадиумот на болеста

По дефинитивното поставување на дијагноза за карцином на дојката, потребни се и некои до¬полнителни рутински испитувања, кои ќе помогнат да се одреди проширеноста на болеста, односно ќе го одре¬дат нејзиниот стадиум. Ова е многу важно за избор на соодветна терапија.

Според тоа, кај ракот на дојката не е важна само раната дијагноза на примарниот тумор, туку и рана дијагноза на хематогените метастази, од што ќе зависи и понатамошната терапија.

За таа цел се прават следниве дополнителни рутински контроли:

Радиографски испитувања

Радиографско испитување на граден кош и на белите дробови

При ова испитување може да се откријат промени во белите дробови како: нодуларни паренхиматозни јазли (метастази), интерстициелна малигна инфилтрација на белите дробови, проширување на медијастинумот (поради метастатски зголемени лимфни јазли), излив во плеврата (белодробната обвивка). Можат да се забележат и метастази во коските на градниот кош.

Радиографско испитување на скелетот

Ракот на дојката најчесто метастазира во коските (70-80%). Во голем број случаи коскените метастази тешко можат да се докажат со обична рендгенска снимка, бидејќи се или многу мали (микрометастази) или интратрабекуларно сместени, па не се видливи на радиограмот. За да се прикажат коскените метастази на обична рендгенска снимка, потребно е повеќе од 50% од коскената структура да е деструирана.

Доколку ова испитување не покаже промени во скелетот, а пациентката има болки во коските, се препорачува сцинтиграфски преглед на коските, со цел да се постави рана дијагноза на коскените метастази.

Сцинтиграфски испитувања

Сцинтиграфијата е дијагностичка метода која се базира врз особините на некои радиоактивни изотопи да се акумулираат во клетките на одредени органи и ткива и истите можат да се регистрираат со помош на сцинтиграфска гама-камера.

Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот

Ракот на дојката многу често дава коскени метастази кои настануваат со расејување на карциномските клетки по крвен пат. Може да биде зафатена која било коска од телото, но најчесто промените се во ‘рбетот и на карлицата.

Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат овие промени во целиот скелет.

Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум, кој се аплицира во вена. По 90 минути од аплицирањето се прави сцин¬тиграфскиот преглед. Радиоак¬тивниот технициум се депонира во метастатските про¬мени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.

Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.

Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени.

Затоа сцинтиграфскиот преглед на скелетот се користи за рана детекција на коскени метастази (окултни).

Сцинтиграфско испитување на црниот дроб

Сцинтиграфското испитување на црниот дроб се користи за откривање на метастазите од ракот на дојката. На скенограмот се гледа дистрибуцијата на радиоактивниот изотоп и доколку постојат метастази, тие се гледаат како т.н. „врели фокуси“.

Лимфосцинтиграфија

Метода која се користи за откривање на метастази во интрамамарните лимфни јазли.

Ехотомографски (ултразвучен) преглед на абдоменот

Ова е неинвазивна, безболна дијагностичка процедура. Се изведува со помош на специјален апарат со сонда кој користи звуци со висока фрекфенција. Преку сондата се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од упадниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор. Сондата се поставува на површината на телото на абдоменот.

Со ултразвук може да се откријат присутни метастази во органите и ткивата во абдоменот. Оваа метода посебно е корисна за откривање на присутни метастази во црниот дроб.

Други дополнителни испитувања кои не се прават рутински

Компјутерска томoграфија (КТ) на абдомен

Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за до¬бивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи.

КТ е најпрецизна дијагностичка метода.

Оваа метода помага за откривање на присутни метастази во абдоменот, посебно е корисна за процена на големината на лимфните јазли и за присуство на метастази во нив.

Магнетна резонанца (МРИ)

При прегледот со магнетна резонанца се користат силни магнетни полиња, со кои се добиваат неверојатно јасни и детални слики од внатрешните органи и ткива.

При МРИ не се изложува пациентот на дополнително озрачување, бидејќи се користат елек¬тромаг¬нетни бранови. Тоа е безболна процедура, без несакани ефекти.

Оваа дијагностичка процедура може да помогне во откривањето на присутни мета¬стази во лимфните јазли или коските.