Заблуди и вистини за терапијата со морфинот Печати

Заблуди и вистини во терапијата на канцерската болка поврзани со примената на опиодини аналгетици (морфин)

Терапијата со лекови е „камен темелник“ во ублажувањето на болката кај пациентите со малигни заболувања. Според препораките на СЗО, за пациентите со умерена и јака канецрска болка, лекови од прва линија се опиоидите, а лек на избор морфинот. Хроничната канцерска болка бара постојана медикаментзона терапија (тераписка зависност ), а не давање на лековите по потреба. Но, само околу 50% од пациентите со канцерска болка се лекуваат со аналгетици. Препреките за тоа се професионални, а постојат и препреки од страна на болнот и неговата околина и системски препреки (здравствени организации).

Најважна е професионалната препрека, препрека која ја прават лекарите. Во образовниот програм на лекарите и медицинскиот персонал, многу малку внимание се посветува на медикаментозното лекување на канцеската болка. Лекарите често не знаат да го разликуваат однесувањето на лицата, зависници од морифин и другите опиоиди од нормалното однесување на болните со канцерска болка, кои се лекуваат со морфин или други опиоиди. Синдромот на зависност (dependence syndrome), односно патолошката зависност се дефинира врз основа на следниве критериуми: постојана желба да се користи лекот, губење на контролата на користење на лекот, пореметување на функционалните состојби, вклучувакќи ги тука и занемарување на другите задоволства и интереси, постојано користење на лекот, без оглед на неговите несакани ефекти, толеранцијата и апстиненцијалниот синдром.

Само толеранцијата и апстиненцијалниот синдром не се доволни за поставување на дијагнозата на синдромот на зависност на опиоидните аналгетици. Од друга страна пак, постојаното користење на морфинот или другите опиоиди во лекувањето на хроничната канцерска болка се разликува од нивнотот користење кај болестите на зависност. Кај болните со канцерска болка, кои се лекуваат со морфин и други опиоиди, не постои неодолива „глад“ за лекот, како ниту абнормално однесување на пациентот. Напротив, добрата аналезија овозможува нормално функционирање и подобрување на квалитетот на животот на болниот, па затоа неопходно е потребно лекарот добро да го познава принципот на „тераписка зависност “. Основата на овој принцип е постојаната канцерска болка која бара и постојана контрола со аналгетици давани „по сатница“, а не по потреба. Зголемувањето на дозата на лекот најчесто е условено од прогресијата на болеста, а со тоа и од зголемувањето на јачината на болката, па затоа тоа е неопходно за оптимална аналгезија. Кога ќе се постигне оптималната доза на лекот, тогаш таа обично останува непроменета за подолг временски период. Јатрогено предизвиканата патолошка зависност на опиоидите кај болните со канцерска болка во проспективните студии е многу ретка и забележана е кај околу 2% од болните. Но, кај некои болни кај кои болката не е отстранета, се јавува абнормално однесување кое потсетува на патолошка зависнот. Тоа абднормално однесување се нарекува „псеудозависност“ и се губи со зголемувањето на дозата на лекот. Кога ќе се постигне адекватна, задоволителна аналгезија, се нормализира и однесувањето на пациентот и се подобрува неговата функционална состојба. Нормализирањето на абнормалното однесување на болниот со зголемувањето на дозата на опиоидот ја издвојува псеудозависноста од јатрогената патолошка зависнот.

Со оглед на тоа што канцерската болка се лекува долго време, дозите на аналгетикот треба да се одредат прецизно за секој пациент одделно. Тие дози треба да обезбедат максимален аналгетски ефект и минимални или прифатливи несакани ефекти. При тоа, ризикот од јатрогената зависност кај болните со канцерска болка, кои се лекуваат со морфин или други опиоиди е многу мал, па дури можеби и не постои, па затоа болниот со канцерска болка не треба да живее со нелекувана болка.


Најчести прашања на пациенти кои се на терапија со опиоиди (морфин)

Дали карциномот и болката се синоними?

Карциномот и болката не се синоними. Канцерската болка може да се лекува во сите фази на малигното заболување. Методот на СЗО аналгетската скала е едноставен и ефикасен, а лековите се сепак основа во терапијата на канцерската болка.

Со нивната правилна примена можно е отстранување на канцерската болка кај околу 90% од пациентите.

Дали алтернативните опиоидни аналгетици на морфинот имаат предност над морфинот?

Не. Морфинот е лек на избор во терапијата на хроничната јака болка поради својот аналгетски ефект, чисто агонистичко дејство на опиоидните рецептори, добрата подносливост, едноставноста во давањето и во големиот број на начини на негова примена. Тој сеуште останува „златен стандард“ во третманот на јака хронична канцерска болка.

Морфинот треба да се примени само во терминалната фаза на малигното заболување?

Не. При примената на морфинот треба да се раководиме исклучиво според јачината на болката, а не споре процентката на должината на животот на пациентот.

Парентералната примена на морфинот е поефикасна во однос на оралната примена?

Не. Во терапијата на канцерската болка се препорачува оралната примена на морфинот во вид на брзоделувачки и спороделувачки форми. Брзоделувачкиот морфин е идеален во почетната фаза на титрирање на дозата, но мора да се даваат на секои 4 часа. Долгоделувачкиот морфин има предност во терапијата на одржувањето на постигнатиот аналгетски одговор, бидејќи тој озвозможува стабилна контрола на болката во тек на 12 часа и се дава два пати дневно.

Морфинот треба да се дава во стандардна доза и да се почитува максималната дневна доза?

Не постои стандардна поединечна доза на морфинот. Таа индивидуално се титрира во зависност од јачинаат на болката, а дозата за почеток зависи од претходно применетата аналгетска терапија. Почетната дневна доза на оралниот морфин е 60мг, доколку болниот претходно бил лекуван со слаби опиоиди, односно 30мг, доколку болниот претходно примал неопиоидни аналгетици. Доколку болниот бил лекуван со јак опиоид, почетната доза на морфинот се пресметува врз основа на таблици. Не постои максимална, туку само оптимална доза. Оптимална доза на морфин е онаа доза која кај болниот ја отстранува болката, без појава на неподносливи несакани ефекти.

Примената на морфинот е ограничена од несаканите ефекти?

Честотата на несаканите ефекти се намалува со внимателното титрирање на дозата кај секој пациент одделно и со превентивна употреба на лаксативи или антиеметици, односно со примена на симптоматска терапија за ублажување на несаканите ефекти.

Во текот на примената на морфинот постои голема опасност од депресија на дишењето, од развој на толеранција и зависност?

Не. Депресијата на дишењето е многу ретка кај болните кај кои дозата на морфинот внимателно се титрира спрема јачината на болката. Потребата да се дозата на морфинот зголеми за да се постигне ист аналгетски ефект најчесто е резултат на појачувањето на болката поради прогресија на болеста (псеудотолеранција). Апстиненцијалниот синдром може да се избегне со постепено намалување на дозата на морфинот. Болните со хронична болка се зависни од терапиското делување на морфинот и нивните промени во однесувањето (псеудоадикција) не треба да се помешаат со оние пореметувања во однесувањето кои се јавуваат кај зависниците од морфин.

Заклучок

Канцерската болка мора и може да се лекува во сите фази на малигното заболување. Оралниот морфин е јак опиоид и е лек на избор за хроничните јаки и многу јаки канцерски болки.