Терапија по стадиуми Печати
Четврток, 26 Јуни 2008 08:08

Стадиум 0

(Tis или Ta, N0, M0)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. ТУР (трансуретрална ресекција) со горење е најчеста форма на третман, но внимателното следење на пациентите е многу важно, поради можноста од туморска прогресија.
  2. Се препорачува и втора трансуретрална ресекција, во тек на две до шест седмици по првата.
  3. ТУР следена со интравезикална инсталација на BCG
    • Кај Tis туморите постои ризик од прогресија во инвазивна болест.
    • Не постои доказ што ќе го дефинира најдобриот третман за TIS.
    • BCG е терапија на избор кај Tis. BCG се администрира интравезикално во доза од 120 mg во 50 mL физиолошки раствор.
    Не постои доказ што ќе го одреди најдобриот режим за интравезикалната апликација на BCG. Сегашната практика е:
    • Индукција: седмично аплицирање во тек на 6 седмици.
    • Одржувачка терапија: неделно давање на BCG, во тек на три седмици на секои дванаесет седмици.
    • Понатамошна одржувачка терапија кај пацинетите што дале комплетен одговор: неделно аплицирање во тек на 3 седмици на секои шест месеци.
    • Постојат докази кои покажува дека одржувачката терапија со BCG е посупериорна од индукционата терапија со BCG. Одржувачката терапија со BCG треба да се земе предвид за пациентите со Tis, за подобрување на локалната контрола и намалување на инциденцата на прогресијата.
  4. Постојат неколку докази што покажуваат дека широко распространетиот Tis не дава одговор на радиотерапија. Пациентите со голем волумен на тумор, симптоматски Tis или неинвазивна болест може да не дадат добар одговор на радиотерапијата.
  5. Перзистирањето на Tis е индикација за цистектомија, но и терапијата со втор курс на BCG треба да се земе предвид.
  6. ТУР следена со интравезикална хемотерапија (најчесто користени агенси се: thiotepa, mitomicin C, doxorubicin).
    • Интравезикална терапија со thiotepa, mitomicin C, doxorubicin или со BCG често се применува кај пациенти со:
    • мултипли тумори,
    • рекурентни тумори, или како профилактична мерка кај високоризичните пациенти по реализираната трансуретрална ресекција.
    • Не е забележана разлика во туморската прогресија или севкупното преживување меѓу применетата интравезикална терапија со mitomycin C и онаа со BCG во период од 5-годишно следење.
    • За да се намали ризикот од рекурентна болест кај сите пациенти со висок ризик од рекуренца, треба да се користи единична апликација на интравезикална хемотерапија (mitomycin C), следена со ресекција (ннд-А).
    • Интравезикалната апликација на BCG е исто толку ефикасна како и онаа со mitomycin C, но има поголема токсичност.
    • Постојат докази дека суперфицијалниот карцином на мочниот меур дава одговор и на терапијата со други хемотерапевтски агенси, како што е epirubicin, кој може да биде исто толку ефикасен колку и mitomycin C.
  7. Сегментна цистектомија (ретко индицирана, само кај високо селектирани случаи). Таа се применува кај мал број пациенти, поради тенденцијата на карциномот за мултипни лезии на слузницата на мочниот меур и појавата во делови што не можат да бидат сегментно ресецирани.
  8. Радикална цистектомија се изведува кај селектирани пациенти со присуство на екстензивен тумор или рецедивирачки суперфицијален тумор.

Стадиум I

(T1, N0, M0)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. ТУР (трансуретрална ресекција) со горење е најчеста форма на третман, но внимателното следење на пациентите е многу важно, поради можноста од туморска прогресија.
    • Се препорачува и втора трансуретрална ресекција во тек на две до шест седмици по првата.
  2. ТУР следена со интравезикална инсталација на BCG е терапија по избор. BCG се администрира интравезикално во доза од 120 mg во 50 mL физиолошки раствор, еднаш седмично во тек на 6 седмици.
  3. ТУР следена со интравезикална хемотерапија (најчесто користени агенси се: thiotepa, mitomicin C, doxorubicin). Интравезикална терапија со thiotepa, mitomycin C, doxorubicin или со BCG. Често се применува кај пациенти со рекурентни суперфицијални тумори (ннд-A), со мултипли тумори, или како профилактична мерка кај високоризичните пациенти по реализираната трансуретрална ресекција.
    • Не е забележана разлика во туморската прогресија или севкупното преживување меѓу применетата интравезикална терапија со mitomycin C и онаа со BCG во период од 5-годишно следење.
    • Наизменичното аплицирање на mitomycin C со BCG во споредба со аплицирање само на BCG покажало еднаква ефикасност, но несаканите ефекти од комбинираниот третман биле помали.
    • Секвенцијалната терапија со mitomycin C и BCG во споредба со онаа само со mitomycin C не покажала значителни разлики во однос на ефикасноста и токсичните ефекти.
  4. Сегментна цистектомија (ретко индицирана, само кај високо селектирани случаи). Таа се применува кај мал број пациенти, поради тенденцијата на карциномот за мултипни лезии на слузницата на мочниот меур и појавата и во делови што не можат да бидат сегментално ресецирани.
  5. Радикална цистектомија кај селектирани пациенти со присуство на екстензивен тумор или рецедивирачки суперфицијален тумор.
  6. Интерстицијална радиотерапија со примена на радиоактивни изотопи во ком-бинација со или без екстерна ирадијација.

Стадиум II

(T2a, N0, M0 или T2b, N0, M0)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Радикална цистектомија со или без пелвична лимфаденектомија е стандарден тераписки модалитет.
  2. Неоадјувантна хемотерапија следена со радикална цистектомија
    • Се администрираат три циклуса на неоадјувантна хемотерапија со cisplantin, methotrexate, vinblastine и doxorubicin пред цистектомијата или се изведува само цистектомија.
    • Со давањето неоадјувантна терапија не се поврзуваат ниту смртни случаи, ниту постоперативни компликации. За време на цистектомијата, комплетен патолошки одговор покажале 38% од пациентите што примале неоадјувантна хемотерапија, а 85% од нив биле живи во 5-годишното следење.
    • Пациентите што примале три циклуси на неоадјувантна хемотерапија со cisplatin, vinblastine и methotrexate пред цистектомијата или радиотерапијата немале статистички значајно подобрување во тригодишното преживување, во споредба со пациентите што не примале неоадјувантна хемотерапија.
    • Една метаанализа на десет рандомизирани студии за неоадјувантната хемотерапија покажала дека со хемотераписки протоколи базирани врз cisplantin се постигнува 13% релативно намалување на ризикот од смрт и подобрување на петгодишното преживување од 45% до 50%.
    • Неоадјувантната монохемотерапија со cisplantin не покажала предност во преживувањето.
    • Неоадјувантната комбинирана хемотерапија, базирана врз платина, се препорачува кај пациенти со мускулно инвазивен тумор на мочниот меур.
  3. Системска хемотерапија се применува заедно со дефинитивната радиотерапија, со цел да се постигне што поефикасно зачувување на мочниот меур.
    • Се применува кај пациенти со локално напредната болест.
    • Споредувањето на радиотерапијата како самостојна терапија со хеморадиотерапијата покажало дека се постигнува подобра локална контрола, со давање cisplantin заедно со радиотерапијата, иако нема докази за подобрување на стапката на појавување на далечни метастази или врз севкупното преживување.
    • Примената на терапијата за зачувување на мочниот меур (иницијална максимална трансуретрална ресекција, следена со конкурентна хеморадиотерапија) покажала преживување на пациентите од 5 години и 75% од преживеаните имале интактен мочен меур.
    • Бидејќи ниту една рандомизирана студија директно не ја споредувала терапијата за зачувување на мочниот меур со радикалната цистектомија, не е многу јасно дали оваа терапија е подеднакво ефикасна со радикалната цистектомија. Изборот на третманот треба да биде воден од општата состојба на пациентот, земајќи ги притоа предвид и несаканите ефекти од терапијата.
  4. Радикална екстерна ирадијација (се применува кај пациенти што не се кандидати за оперативен третман и кај некои одбрани случаи). Показатели за добар одговор на радиотерапијата кај овие пациенти се:
    • Помлади пациенти
    • Т2-Т3 тумори на мочниот меур
    • Претходна комплетна макроскопска ресекција на туморот
    • Високоградусен тумор
    Конвенционална екстерна радиотерапија се остварува со високи енергетски фотони (15-20 MV) од линеарен акцелератор преку четири зрачни полиња (АP, PА и две латерални зрачни полиња – т.н. box техника на зрачење) со вкупна доза од 50-55 Gy во 20 фракции, или 64-66 Gy во 32-33 фракции.
    Кај тие пациенти, по реализираната максимална трансуретрална ресекција, се продолжува со радикална радиотерапија до тотална туморска доза од 60-66 Gy, со истовремена примена и на конкурентна хемотерапијa.
  5. Интерстицијална радиотерапија со примена на радиоактивни изотопи пред или по екстерната ирадијација.
  6. ТУР со горење (кај селектирани пациенти).
  7. Сегментна цистектомија (кај селектирани пациенти).

Стадиум III

(T3a, N0, M0 или T3b, N0, M0, или T4a, N0, M0)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Радикална цистектомија, со или без пелвична лимфаденектомија, е стандарден тераписки модалитет.
  2. Радикална екстерна ирадијација (кај пациенти што не се кандидати за оперативен третман и кај некои одбрани случаи).
    Показатели за добар одговор на радиотерапијата кај овие пациенти се:
    • Помлади пациенти
    • Т2-Т3 тумори на мочниот меур
    • Претходна комплетна макроскопска ресекција на туморот
    • Високоградусен тумор
    Конвенционална екстерна радиотерапија се остварува со високи енергетски фотони (15-20 MV) од линеарен акцелератор преку четири зрачни полиња (АP, PА и две латерални зрачни полиња - т.н. box техника на зрачење) со вкупна доза од 50-55 Gy во 20 фракции, или 64-66 Gy во 32-33 фракции.
    Кај тие пациенти, по реализираната максимална трансуретрална ресекција, се продолжува со радикална радиотерапија до тотална туморска доза од 60-66 Gy, со истовремена примена и на конкурентна хемотерапија.
  3. Екстерна ирадијација со интерстицијална имплантација на радиоактивни изотопи пред или по екстерната ирадијација.
  4. Сегментна цистектомија (во строго селектирани случаи).
  5. Конкомитантна хеморадиотерапија.
    Системската хемотерапија заедно со радикалната радиотерапија покажала поголема ефикасност во пристапот за зачувување на мочниот меур, кај пациентите со локално напредната болест.
    Хеморадиотерапијата (администрирање на cisplantin конкурентно со радикалната радиотерапија), во споредба со радикалната радиотерапија како самостојна метода, покажала подобра стапка на локална контрола на болеста, иако не покажала подобрување на стапката на појава на далечни метастази или во севкупното преживување.
  6. Неоадјувантна хемотерапија. Постојат силни докази за улогата на неоадјувантната хемотерапија кај пациентите со Т2-Т4 тумори на преодниот епител на мочниот меур.
    • Неоадјувантната хемотерапија треба да се понуди кај соодветни пациенти со Т2-Т4 тумори на преодниот епител на мочниот меур пред дефинитивната радикална терапија. Се применуваат два до три циклуса на протоколи базирани врз cisplantin. Потоа следува радикалната терапија. Се користи комбинирана хемотерапија со протоколи базирани врз cisplantin.
      Хемотераписки протоколи:
      • Gemcitabine + cisplatin (GC)
      • Cisplatin + methotrexate + vinblastine (CMV)
      • Methotrexate + vinblastine + doxorubicin + cisplatin (MVAC)
    Не постои доказ што ќе ја одреди најдобрата комбинирана хемотерапија базирана врз cisplantin, кога таа се дава како неоадјувантна. Потребна е клиничка проценка на ризикот и користа од препишаната хемотерапија. Изборот на хемотерапијата треба да се базира врз искуството и експертизата. Треба да се информира пациентот за целите, користа и токсичноста од терапијата, пред нејзиното започнување.

Стадиум IV

(T4b, N0, M0 или кое било T, N1-N3, M0, или кое било T, кое било N, M1)

Стандардни тераписки модалитети за T4b, N0, M0 или кое било T, N1-N3, M0:

  1. Радикална цистектомија, со или без пелвична лимфаденектомија, е стандарден тераписки модалитет.
    Само мал број пациенти со стадиум IV на карцином можат да бидат излекувани. Шансите за излекување се помали кај оние пациенти кај кои постои зафаќање на околните органи во пределот на малата карлица, со директното локално ширење на туморот или со присуство на метастази во регионалните лимфни јазли.
    Овие пациенти се лекуваат со радикална цистектомија со или без предоперативна радиотерапија.
  2. Екстерна ирадијација како палијативен третман.
  3. Палијативна цистектомија.
  4. Хемотерапија како дополнување на локалниот третман. Најчесто се користи полицитостатска терапија со доминантна примена на M-VAC протоколот.
    • Комбинираниот хемотераписки протокол, кој ги вклучува metotrexate, cisplatin vinblastine со или без doxorubicin, покажал во некои случаи комплетен патолошки одговор.
    • Metotrexate, vinblastine, doxorubicin и cisplatin (M-VAC), спореден со cisplatin, cyclophosphamide и doxorubicin, покажал подобар одговор и подобро средно преживување од претходниот протокол.
    • M-VAC протоколот спореден со монотерапијата со cisplantin кај напреднатиот карцином на преодниот епител на мочниот меур покажал значително подобра стапка на одговор и на средното преживување.
    • Протоколот со paclitaxel и carboplatin е ефикасен и добро се поднесува. Покажан е парцијален одговор во 50% од студиите во фаза II.
    • Комбинацијата од gemcitabine/cisplatil (GC) со M-VAC дава слични стапки на одговор, време до прогресија на болеста и севкупно преживување, споредено со M-VAC, но протоколот GC подобро се толерира од протоколот M-VAC. Затоа, GC протоколот е разумна алтернатива за оние пациенти што не можат да го поднесат протоколот M-VAC.
    • Студиите што се во тек ги евалуираат новите хемотераписки комбинации.

Стандардни тераписки модалитети за кое било Т, кое било Н, М1:

  1. Хемотерапија како самостоен тераписки модалитет или како дополнување на локалниот третман.
  2. Екстерна ирадијација како палијативен третман.
  3. Палијативна цистектомија.

Рекурентен карцином на мочниот меур

Се применува хемотерапија.

Третманот на рекурентниот карцином зависи од претходно спроведената терапија, од местото на рекуренцата и од индивидуалната состојба на пациентот.

  • Кај пациенти со рекурентен карцином на преодниот епител на мочниот меур, комбинираната хемотерапија дала високи стапки на одговор со повремени комплетни одговори.
  • Протоколот M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin и cisplatin), спореден со монотерапијата со cisplantin, кај локално напреднатиот карцином, покажал значителна предност како во стапките на одговор, така и во средното преживување.
  • Други хемотераписки агенси, кои покажале ефикасност кај метастатскиот карцином на мочниот меур, се: paclitaxel, ifosfamide, gallium nitrate и gemcitabine.
  • Ifosfamide и gallium покажале ограничена активност кај пациентите што претходно биле лекувани со cisplantin.
  • Постојат повеќе тековни клинички студии за испитување на ефикасноста на овие лекови. Досегашните резултати покажуваат нивна ефикасност.