Терапија по стадиуми Печати

Стадиум I на семиномски тумори

Стандардни тераписки опции:

  • Радикална ингвинална орхиектомија без спроведување на елективна ирадијација на ретроперитонеалните лимфни јазли, но со понатамошни редовни месечни контроли на туморските маркери, графии на белите дробови и компјутеризирана томографија на абдоменот (следење на пациентите). Резултатите од мултипните клинички серии, кои опфатиле повеќе од 900 пациенти со стадиум I на семиноми, третирани со посторхиектомично следење, покажале дека севкупната туморска рекуренца е 15-20%. Речиси сите пациенти кај кои се јавила рекуренца биле излекувани со спроведување на радиотерапија или хемотерапија. Според тоа, стапката на севкупно преживување не се разликува од онаа што се постигнува со примена на адјувантна радиотерапија. Релапсите по 5 години не се чести, но можат да се јават.
  • Радикална ингвинална орхиектомија, следена со единечна доза на хемотерапија со carboplatin. Голема рандомизирана контролна студија, која ја споредувала парааорталната радиотерапија со единечната доза на хемотерапија со carboplatin, по реализираната ингвинална орхиектомија, покажала дека стапките на слободниот период до релапс и севкупното преживување биле идентични по следење на пациентите од 4 години.
  • Радикална ингвинална орхиектомија следена со адјувантна радиотерапија. Орхиектомијата е прва во терапискиот пристап на туморите на тестисот. Заради поголема радикалност се изведува ингвинален пристап. Скротален пристап не се препорачува поради можноста за дисеминација на болеста.
  • Многу радиотерапевти ја препорачуваат профилактичната радиотерапија на ретроперитонеалните лимфни јазли, и покрај негативниот лимфангиограм и/или компјутеризираната томографија на абдоменот, бидејќи приближно 15% од пациентите имаат окултни нодални метастази, кои можат да се излечат со радиотерапија. Во една рандомизирана компаративна студија биле споредувани стапките на релапс и токсичните ефекти кај оние пациенти третирани само со парааортална радиотерапија и оние со ипсилатерална илијакална радиотерапија. Тригодишните стапки на преживување без релапс биле идентични (96% спрема 96.6%), како и стапките на севкупното преживување (99.3% спрема 100%).
  • Со примена на парааорталната и ипсилатералната илијакална радиотерапија, статистички значително се зголемени токсичните ефекти како што се: леукопенијата и дијареата. Пациентите што имаат васкуларна инвазија на примарниот тумор се со повисок ризик од појава на нодални метастази.
  • Во рандомизирана студија е покажано дека радиотерапија со остварување на ТТД од 20 Gy во 10-дневни фракции била клинички еквивалентна со радиотерапијата со ТТД од 30 Gy во 15-дневни фракции по средно следење на пациентите од 61 месец. Тие покажале идентичност како во периодот слободен од релапс така и во севкупното преживување. Пациентите подобро ја толерираат терапијата со пониски дози на радиотерапија.
  • Адјувантна радиотерапија на првиот ешалон на дренирачките лимфни јазли се спроведува поради постојниот висок ризик од нивна зафатеност со окултни, микроскопски метастази, кои не можат да се откријат со досегашните методи на иследување (тој ризик изнесува 15%), а кои можат да се излечат со адјувантната радиотерапија. Поради изразената радиосензитивност на семиномските тумори, ретроперитонеалната лимфаденектомија како самостојна тераписка опција не покажала предност над адјувантната радиотерапија.

Стадиум I на несеминомски тумори

Стадиум I на несеминомите се високо куративни (над 95%).

  • Радикална ингвинална орхиектомија, следена со ретроперитонеална лимфонодална дисекција. Ретроперитонеална лимфонодална дисекција со сочувување на нервите се спроведува кај пациентите со несеминомски тумори со стадиум I. Се покажала како ефикасна стандардна ретроперидонеална дисекција. Хируршката терапија треба да биде следена со месечни контроли на туморските маркери и графии на белите дробови во текот на првата година и еднаш месечни или на два месеци контроли во текот на втората година. Кај пациентите со патолошки стадиум I на несемином, по реализираната ретроперитонеална лимфаденектомија, увидено е дека присуството на лимфна или васкуларна инвазија на примарниот тумор дава поголем ризик за релапс. Во голема студија за карцином на тестисот, стапките на релапс кај оние пациенти со присуство на лимфна и васкуларна инвазија биле 19% во споредба со 6% кај оние без инвазија. Ретроперитонеалната дисекција на лимфните јазли не се применува и не е од корист кај детската возраст. Потенцијалниот морбидитет од хируршката дисекција не е оправдан. Во една голема студија е покажано дека во 27% од пациентите со клинички стадиум I на несеминоми има присуство на метастатски промени во отстранетите лимфни јазли и тие биле ставени во патолошки стадиум II на болеста. Хемотерапијата се применува веднаш по појавувањето на рекуренцата. Една голема студија покажала дека 15% од пациентите со негативна лимфонодална дисекција дале рекуренца, која била најчесто пулмонална и обично во тек на првите 18 месеци од следењето.
  • Радикална ингвинална орхиектомија без ретроперитонеална лимфонодална дисекција, следена со редовни контроли како физикален преглед, контрола на туморските маркери и компјутеризирана томографија на абдомен (следење на пациентите). Рекуренци во белите дробови се ретки, па затоа графија на белите дробови не е потребна за рутинско следење на пациентите. Многу важно е долготрајно следење на пациентите, бидејќи се докажани релапси и по 5 години од реализираната орхиектомија кај пациентите без ретроперитонеална дисекција. Податоците покажуваат дека стапките на релапс се повисоки кај пациентите со хистолошки докажана лимфна и васкуларна инвазија и пониски кога примарниот тумор содржи компоненти на зрел тератом. Некои испитувања покажале повисоки стапки на релапс кај пациентите со хистолошки ембрионален тип на карцином и некои препорачуваат ретроперитонеална лимфонодална дисекција. Други испитувачи не нашле повисока стапка на рекуренца кај оваа хистолошка група. Некои испитувачи препорачуваат ретроперитонеална лимфаденектомија кај пациенти со нормално ниво на AFP пред орхиектомијата, бидејќи сметаат дека овој туморски маркер не може да се користи како показател за релапсот во текот на следењето. Бидејќи пациентите со негативни туморски маркери можат да имаат позитивни туморски маркери при релапс и обратно, пациенти со позитивни туморски маркери да имаат негативни маркери при релапс, некои испитувачи не го сметаат негативниот AFP како контраиндикација за следење на пациентите. Адјувантна хемотерапија со два циклуса на BEP протокол била спроведувана кај клинички стадиум I на несеминоми со висок ризик. Стапките на релапс по спроведената адјувантна хемотерапија се помали од 5%, споредени со околу 50% во сериите на пациенти со висок ризик без адјувантна хемотерапија. Но, стапките на излекување се 95% и повисоки при спроведување на хемотерапија во третманот на релапсите. Адјувантните хемотераписки серии се многу мали за да дадат заклучок за ризикот од појавата на секундарен малигнитет индуциран од хемотерапијата, како и нејзиното влијание врз фертилитетот или ризикот од подоцнежни релапси.

Стадиум II на семиномски тумори

  • Овие тумори се поделени на тумори со масивна и немасивна болест. Масивна болест се дефинира кога големината на туморската маса е поголема од 5 см, докажана со компјутерска томографија на абдоменот.
  • Според тоа, кај пациентите со стадиум II на семином, терапискиот пристап зависи од масивноста на нодалната болест.
  • Немасивниот стадиум II на семиноми има стапка на излекување повисока од 90%, со примена на радиотерапија како самостојна тераписка метода со дози од 30-36 Gy. Поранешните студии покажаа дека масивниот стадиум II на семином има стапка на преживување од 70% само со примена радиотерапија. Поновите студии, користејќи современа апаратура и техника на третманско планирање кај високо селектирани пациенти, покажале подобрување на резултатите од радиотерапијата во третманот на пациентите со масивна болест. Комбинираната хемотерапија со cisplantin е исто така ефикасна терапија кај пациенти со масивна болест. Резидуални радиографски туморски маси се честа појава по комплетирањето на радиотерапијата. Повеќето резидуални тумори регресираат во период од неколку месеци.
  • Некои клиничари препорачуваат радиотерапија на резидуалните туморски маси или хируршка ресекција на резидуалниот тумор доколку тој е со димензии од 3 или повеќе см. И едниот и другиот пристап се контроверзни. Во комбинирани ретроспективни консекутивни серии со 174 пациенти со семином, со присуство на постхемотераписка резидуална болест, третирани во 10 центри, радиотерапијата не покажала значителен доказ во слободното преживување без прогресија, по комплетирањето на комбинираната хемотерапија со cisplantin.
  • Некои серии со хируршка ресекција на резидуалниот тумор покажале значителен број на резидуален семином, кој барал дополнителна терапија. Сепак, други студии покажале дека големината на резидуалниот тумор не корелира со активноста на болеста, така што повеќето резидуални маси не растат и следењето на туморските маркери, како и КТ-евалуацијата, се добра опција за следење на болеста, дури и кога резидуалните маси се 3 cm или/и поголеми.

Стандардни тераписки опции

  • Немасивна болест: Радикална ингвинална орхиектомија, следена со адјувантна радиотерапија на билатералните парааортални и ипсилатерални пелвични лимфни јазли. Не се зрачат профилактично медијастиналните лимфни јазли и вратот. Радиотерапијата на ингвиналните лимфни јазли не е стандарден третман, освен ако нема некое оштетување на скротумот, кое може да доведе до зголемен ризик од појава на метастази во ингвиналните лимфни јазли.
  • Масивна болест: По реализираната радикална ингвинална орхиектомија се спроведува системска полихемотерапија (3 до 4 циклуси во растојание од 21 ден, со најчесто применуваниот BEP протокол) или со радиотерапија на абдоминалните и пелвичните лимфни јазли. Стапките на рекуренца по спроведената радиотерапија се повисоки кај масивните тумори отколку кај немасивните, поради што некои клиничари препорачуваат примена на хемотерапија.
    Контроверзии постојат околу тоа дали треба да се примени радиотерапија на резидуалните туморски маси од 3 cm и поголеми или тие хируршки да се ресецираат.

Стадиум II на несеминомски тумори

Стандардни тераписки опции

  • Радикална ингвинална орхиектомија следена со хируршко отстранување на ретроперитонеалните лимфни јазли, со или без ферилна зачувувачка ретроперитонеална лимфонодална дисекција, следена со месечни контроли, кои вклучуваат: физикален преглед, графија на граден кош и контрола на туморските маркери (αFP, HCG, LDH). Оваа тераписка опција на хируршка ретроперитонеална дисекција и внимателно следење на пациентот, со оставање на хемотерапијата за третман на релапсот, е особено погодна за пациентите што имаат помалку од 6 позитивни лимфни јазли, при ретроперитонеалната лимфонодална дисекција, од кои ниеден не е поголем од 2 cm во дијаметар и без екстракапсулна лимфонодална инвазија. Се покажало дека ваквите пациенти имаат само околу 20% до 30% стапка на релапс и повеќето се излекуваат со примена на стандардна хемотерапија при појава на релапсот. Пациентите кај кои не доаѓа до нормализација на туморските маркери, по спроведената ретроперитонеална лимфонодална дисекција, треба да продолжат да се лекуваат со хемотерапија. Присуството на лимфната и васкуларната инвазија, исто така, помага да се предвиди кои пациенти се со висок ризик од релапс. Во го- лема студија за карцином на тестисот, стапката на релапс по реализирана ретроперитонеална лимфаденектомија била 64 кај оние што имале микроскопски наод за васкуларна инвазија во примарниот тумор, наспроти 24% кај оние што немаат васкуларна инвазија. Кај децата не се спроведува лимфонодална дисекција. Кај нив, со клинички стадиум II, се применува хемотерапија.
  • Радикална ингвинална орхиектомија следена со ретроперитонеална лимфонодална дисекција по која следува хемотерапија. Потоа се продолжува со месечни контроли. Една голема студија ги споредувала двете опции (со и без хемотерапија по ретроперитонеалната лимфаденектомија). Објавените резултати од таа студија покажале дека давање на два курса на комбинирана хемотерапија со cisplantin превенира релапс во повеќе од 95% од пациентите.
    Кај пациентите без хемотерапија, стапката на релапс била 49%, но поголемиот дел од овие пациенти можат да бидат излекувани со хемотерапија. Студијата заклучила дека, иако адјувантната хемотерапија може во голем процент да го превенира релапсот, сепак и со оптималната ретроперитонеална лимфаденектомија и со следењето, како и со хемотерапија резервирана за релапсите, ќе даде еквивалентна стапка на излекување.
    Радикална ингвинална орхиектомија, следена со хемотерапија со одложено хируршко отстранување на резидуалните туморски маси (доколку се присутни ) и редовни месечни контроли. Оваа тераписка опција се применува кај пациенти со големи ретроперитонеални туморски маси, кои не се иницијално ресектабилни.

Протоколи кај стадиум II на несеминомски тумори на тестис

Најчесто применувани хемотераписки протоколи се:

  • BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin) 3 до 4 циклуси, до нормализирање на нивото на серумските туморски маркери.
  • EP (Etoposide, Cisplatin) 4 циклуси кај пациенти со добра прогноза на болеста.

Други хемотераписки протоколи што даваат слични преживувања, но кои поретко се користат, се:

  • PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin) Протоколот е исфрлен од употреба и единствено може да се користи во случаи кога стандардните протоколи се неадекватни поради специфични клинички причини.
  • VAB VI (vinblastine, dactinomucin, bleomycin, cyclophopsphamide, cisplatin)
  • VPV (vinblastine, cisplatin, etoposide)

Стандардни тераписки опции кај пациенти со стадиум III на семиноми

(супрадијафрагмална лимфонодална болест, или дисеминација во паренхималните органи)

По реализираната радикална ингвинална орхиектомија, терапијата продолжува со примена на системска полихемотерапија со 3-4 циклуси на најчесто применуваниот BEP протокол.

Стандардни хемотераписки протоколи се:

  • BEP (bleomycin+etoposide+cisplatin). Модифициран режим се применува кај децата.
  • EP (etoposide+cisplatin) - 4 циклуси кај пациенти со добра прогноза.

Други хемотераписки протоколи што даваат слични преживувања, но не се толку често употребувани, се:

  • PVB (cisplatin+vinblastin+bleomycin)
    Протоколот е исфрлен од употреба и единствено може да се користи во случаи кога стандардните протоколи се неадекватни поради специфични клинички причини.
  • VIP (etoposide+ifosfamide+cisplatin)

Ако по применетата системска хемотерапија се добие комплетен одговор, следуваат само редовни контроли. Доколку одговорот е парцијален, се применува радиотерапија во зависност од локализацијата на метастазите. Обично таа се применува кога резидуалната маса е со трансверзален дијаметар поголем од 3 cm.

Рандомизирана студија ја споредувала ефикасноста на хемотерапијата со 4 циклуси на BEP протоколот со 4 циклуси на VIP протоколот. Студијата покажала слично севкупно преживување и време до појава на рецидив за двата протокола, кај пациентите со напреден дисеминиран тумор на тестисите, кој не бил претходно лекуван со хемотерапија. Но, терапијата со VIP протоколот покажала појаки хематолошки токсични ефекти.

Пациентите со екстрагонадна локализација на семиномот, како во медијастинумот или во ретроперитонеумот, се лекуваат со примена на стандардна хемотерапија.

Присуството на резидуални радиолошки тумори се чести по комплетирањето на хемотерапијата. Повеќето резидуални тумори регредираат во период од неколку месеци. Некои клиничари препорачуваат радиотерапија на резидуалните туморски маси или хируршка ресекција на резидуалниот тумор, доколку тој е со димензии од 3 или повеќе см. И едниот и другиот пристап се контроверзни. Во комбинирани ретроспективни консекутивни серии со 174 пациенти со семином, со присуство на постхемотераписка резидуална болест, третирани во 10 центри, радиотерапијата не покажала значителен доказ во слободното преживување, без прогресија по комплетирањето на комбинираната хемотерапија со cisplantin.

Некои серии со хируршка ресекција на резидуалниот тумор покажале значителен број на резидуален семином, кој барал дополнителна терапија. Сепак, други студии покажале дека големината на резидуалниот тумор не корелира со активноста на болеста, така што повеќето резидуални маси не растат и следењето на туморските маркери, како и КТ-евалуацијата, се добра опција за следење на болеста, дури и кога резидуалните маси се 3 cm или/и поголеми.

Стадиум III на несеминомски тумори на тестис

Стандардни тераписки опции

Пациентите со стадиум III бараат индивидуален пристап, планирање на терапијата за секој пациент индивидуално. Во принцип, по реализираната радикална ингвинална орхиектомија, се продолжува иницијално со системска хемотерапија (се спроведуваат 4 циклуси на системска хемотерапија со BEP или PVB протокол). Притоа е можно да се дојде до следниве ситуации:

  • Доколку по реализираните 4 циклуси на хемотерапија дојде до комплетна ремисија и нормализирање на серумските туморски маркери, тогаш се продолжува само со редовно следење на болниот и со редовни контроли на серумските туморски маркери.
  • Доколку се постигне само парцијална ремисија на болеста по 4 циклуси на хемотерапијата, а серумските туморски маркери се мирни, тогаш се продолжува терапијата со хируршко отстранување на резидуалните туморски маси. Во зависност од патохистолошкиот наод, се постапува:
    • Ако патохистолошката анализа на оперативно отстранетите резидуални туморски маси е негативна (не се најдени метастатски депозити во оперативниот материјал) и серумските туморски маркери се негативни, тогаш се продолжува со редовни контроли.
    • Ако патохистолошкиот наод е позитивен (наод на метастатски депозити во оперативниот материјал), независно од вредностите на туморските маркери, се применуваат уште два циклуса на системска хемотерапија.

Пациенти со висок ризик за третмански неуспех се оние со присутни метастази во паренхимските органи (хепатални, коскени и мозочни метастази) и оние со присутна масивна болест супра и инфра дијафрагмално. Со постојните тераписки опции, само 50% од овие пациенти преживуваат.

По реализираната системска хемотерапија кај овие пациенти се препорачува хируршко отстранување на солитарните метастази, доколку тие се достапни за оперативен третман (метастазектомија на пулмонални, хепатални и мозочни метастази).

Доколку постои солитарна метастатска промена во мозокот, таа хируршки се отстранува, а потоа се спроведува постоперативна радиотерапија на целиот мозок и следува системска хемотерапија со BEP протокол. Кај неоперативните пациенти со метастатски промени во мозокот се спроведува радиотерапија на целиот мозок и системска хемотерапија.

Протоколи кај стадиум III на несеминомски тумори на тестис

По реализираната радикална ингвинална орхиектомија следува стандардна системска хемотерапија.

Стандардни хемотераписки протоколи

  • BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin)
  • EP (Etoposide, Cisplatin)

Други хемотераписки протоколи, кои поретко се користат, а кои даваат слични резултати, се:

  • PVB (Cisplatin, vinblastine, bleomycin) Протоколот е исфрлен од употреба и единствено може да се користи во случаи кога стандардните протоколи се неадекватни поради специфични клинички причини.
  • POMB/ACE (cisplatin, vincristine, methotrexate, bleomucin, dactinomucin, cyclophosphamide, etoposide)
  • PIE (Etoposide, Ifosfamide, Cisplatin) – втора линија на хемотерапија. Се применува кога нема одговор на применетиот BEP протокол.

Применети се компаративни студии меѓу четири циклуса на BEP протокол и четирициклус на PIE протокол. Студиите покажале речиси еднакви резултати, но хематолошката токсичност е поголема при примената на PIE протоколот. Присуството на резидуални радиолошки тумори е често по комплетирањето на хемотерапијата. Повеќето резидуални тумори регредираат во период од неколку месеци. Некои клиничари препорачуваат радиотерапија на резидуалните туморски маси или хируршка ресекција на резидуалниот тумор, доколку тој е со димензии од 3 или повеќе см. И едниот и другиот пристап се контроверзни. Во комбинирани ретроспективни консекутивни серии со 174 пациенти со семином, со присуство на постхемотераписка резидуална болест, третирани во 10 центри, радиотерапијата не покажала значителен доказ во слободното преживување без прогресија по комплетирањето на комбинираната хемотерапија со cisplantin.

Некои серии со хируршка ресекција на резидуалниот тумор покажале значителен број на резидуален семином, кој барал дополнителна терапија. Сепак, други студии покажале дека големината на резидуалниот тумор не корелира со активноста на болеста, така што повеќето резидуални маси не растат и следењето на туморските маркери, како и КТ-евалуацијата, се добра опција за следење на болеста, дури и кога резидуалните маси се 3 cm или/и поголеми.


...следи текст.