Акутна миелоидна леукемија (АМЛ) Печати

Акутната миелоична леукемија е една од најчестите акутни леукемии кај возрасните, а нејзината инциденца расте со возраста.

Акутната миелоична леукемија е болест кај која, во крвта или коксената срцевина се наоѓаат незрели, абнормални миелоидни бластоцити. Од миелоидните бластоцити се развиваат црвените крвни зрнца, крвните плочки и некои видови на бели крвни зрнца.

Нормално коскената срцевина создава клетки под името бласти, кои се развиваат (созреваат) во неколку различни видови на крвни клетки, кои имаат специфични функции во организмот: миелоидни бластоцити и лимфобласти.

Коскената срцевина е сунѓересто ткиво во внатрешноста на големите коски во телото.

АМЛ се јавува кога ќе настане блок во созревањето на миелоидната лоза, поради што доаѓа до насобирање на незрели клетки. Кога ќе се натрупа голем број на незрели мијелоидни клетки во крвта, може да дојде до блокада (зачепување) на крвните садови.

Овој тип на леукемија може да се јави кај децата и адолесцентите, но обично се јавува кај возрасните.

До пропаѓање на коскената срцевина доаѓа кога малигните клетки ќе ги заменат нормалните елементи во коскената срцевина. Пациентот, поради намалениот број на нормални крвни клетки, станува склон кон крварење и развој на инфекции.

Незрелите малигни лимфоцити се насобираат во лимфните ткива и предизвикуваат оток на зафатените ткива.

Малигните клетки може да ги истиснат другите крвни клетки во крвта и коскената срцевина.

Доколку коскената срцевина неможе да произведе доволни црвени крвни зрнца, може да дојде до развој на слабокрвност.

Многу често, коскената срцевина неможе да произведе и доволно крвни плочки-тромбоцити, па може многу полесно да дојде до крварења во кожата и внатрешните органи.

Малигните клетки можат, исто така, да продрат во другите органи, во `рбетниот мозок и централниот нервен систем.

Постојат неколку подврски на АМЛ. Овие подврсти се направени врз основа на тоа колку се зрели малигните клетки за време на поставувањето на дијагнозата, и колку се тие разликуваат по изглед во однос на здравите клетки.

АМЛ ја зафаќа миелоидната лоза на крвните клетки. Миелоидната лоза ја сочинуваат 4 вида на крвни клетки:

  • гранулоцити,
  • моноцити,
  • црвени крвни зрнца,
  • крвни плочки.

Со овој вид на леукемија се зафатени, најчесто, гранулоцитите. Гранулоцитите циркулираат во крвта и имаат функција е да ги бараат инфективните агенси во крвта и во околното ткиво. Тие брзо делуваат на сите видови на инфективни агенси, за разлика од лимфоидните клетки на кои им треба повеќе време за да го започнат своето делување. Но лимфоцитите се специфични борци против инфекциите. Кога моноцитите од миелоидната лоза ќе ги пронајдат напаѓачите, тие ги „проголтуваат“ и ги уништуваат.

Причини и фактори на ризик

Појавата на АМЛ може да биде поврзана со претходна примена на хемотерапија или радиотерапија (секундарна АМЛ).

Кај повеќето случаи на АМЛ непостои некоја јасна причина за нејзино јавување. Сепак, се смета дека зрачењето, некои отрови како што е бензенот, како и некои хемотераписки лекови допринесуваат во развојот на леукемијата.

Можни фактори на ризик за акутната миелоична леукемија се:

  • машки пол,
  • пушачи, посебно на возраст над 60 години,
  • претходно лекување со хемотерапија и/или зрачење,
  • изложеност на зрачење, дејство на хемиски канцерогени материи (бензен, формалдехид, пестициди, инсектициди и други загадувања на околината),
  • абнормалности на хромозомите, на пример Даунов синдром,
  • пореметувања на крвта, како на пример миелодисплатичен синдром.

Честотата на појавата на леукемија е 6 од 100 000 луѓе. Овој вид на леукемија може да се јави и кај деца и адолесценти, но почесто се јавува кај возрасните.

Превенција и скрининг

Бидејќи не се познати вистинските причини за појавата на леукемијата, таа не може да се превенира. Минималното изложување на разни хемиски канцерогени агенси, на отрови и зрачење, може да го намалат ризикот од развој на леукемија.

Не постојат скрининг тестови за леукемиите.

Симптоми и знаци кај АМЛ

Раните симптоми на АМЛ се слични со симптомите на настинка или грип, па затоа за точна дијагноза потребно е да се консултира лекар.

Симптомите се јавуваат како последица на намалувањето на нормалната хематопоеза (создавање на крвни клетки).

Гранулоцитопенијата (намален број на гранулоцити во крвта) може да предизвика чести и сериозни бактериски и габични инфекции.

Тромбоцитопенијата (намален број на крвни плочки во крвта) може да доведе до спонтани крварења. Така чести се: точкести крварења во кожата, модрици по кожата, крварење од слузниците, неправилни менструални циклуси.

Поретко се јавува хематурија (крв во мочката) и крварење во дигестивниот тракт.

Во почетниот стадиум на болеста, обично не е зафатен нервниот систем, но доколку покасно во текот на болеста дојде до зафатеност на мозокот и `рбетниот мозок, може да дојде до појава на главоболки, повраќање, раздразливост.

Кај акутната миелоична леукемија ретко доаѓа до зголемување на црниот дроб и слезенката.

Можни симптоми на АМЛ се:

  • замор,
  • грозница,
  • слабост,
  • губиток на телесна тежина,
  • гранулоцитопенија,
  • тромбоцитопенија.

Дијагностички постапки кај АМЛ

Кај 75% до 90% од пациентите со АМЛ, присутни се анемија (слабокрвност) и тромбоцитопенија.

Бројот на леукоцитите (бели крвни зрнаца) може да биде намален, нормален или зголемен. Обично, дијагнозата можно е да се постави врз основа на микроскопски преглед на периферната крв, но секогаш треба да се испита и коскената срцевина. Доколку примерокот, добиен со аспирација на коскената срцевина, не е доволен за поставување на дијагноза, потребна е биопсија (земање на примерок од ткивото на коскената срцевина).

Кога ќе се открие панцитопенија (намален број на сите крвни зрнца) треба да се земат во предвид и други заболувања, кои можат да дадат панцитопенија. Така диференцијално дијагностички доаѓаат во предвит следниве заболувања: апластична анемија, инфективна мононуклеоза, недостаток на витамин Б12 и на фолната киселина.

За поставување на дијагноза на АМЛ се користат следниви дијагносточки прегледи и тестови:

  • анамнеза и детален физикален преглед по системи: може да се открие зголемен црн дроб, слезенка, модрици по кожата, зголемени лимфни јазли и друго),
  • комплетен лабораториски преглед на крвта: се утврдува бројот на сите различни крвни клетки во крвта,
  • биопсија на коскената срцевина: се прави во случај кога резултатите од испитувањата на крвта покажуваат абнормалности. За време на испитувањето, иглата се внимателно внесува во коската и се зема мала количина на коскена срцевина. Процедурата се изведува под локална анестезија. По земањето на материјалот, тој се испраќа на микроскопско хистопатолошко испитување. Патологот ја поставува дефинитивната дијагноза на акутната лимфоцитна леукемија.
  • спинална пункција Лекарот, исто така, може да направи и спинална пункција. При спиналната пункција, иглата се внесува меѓу прешлените и се зема примерок од ликворот, течност која го плакне централниот нервен систем и `рбетниот мозок.. Патологот ја испитува течноста под микроскоп, со цел да утврди дали се присутни клетки на леукемијата. Дури тогаш, лекарот може да каже за каков тип на леукемија се работи и да го плранира најадекватното и најдобро лекување, за секој пациент одделно.
  • Цитогенетска анализа: тоа е тест при кој се гледаат крвните клетки под микроскоп и се одредува дали постојат одредени промени, односно абнормалности на хромозомите на лимфоцитите. Таа абнормалност, т.е. промена се вика Филаделфија хромозом. Кај оваа абнормалност доаѓа до реципрочна транслокација помеѓу 9 и 22 хромозом {t(9;22)(q34;q11)}.
    Молекуларната промена го активира abl-онкогенот на хромозомот 9 и во пределот на главната точка на прекинот (major break point cluster region) на хромозомот 22. Така доаѓа до формирање на bcr/abl хибриден ген. Карактеристична цитогенетска абнормалност е присутна во 90% од пациентите со хронична мијелоична леукемија и во некои случаи на акутни леукемии.
  • Инумофенотип: ова е тест со кој крвните клетки се гледаат под микроскоп за да се одредат лозите на кои им припажаат туморксите клетки, на пример, дали се малигните лимфоцити развиле од B-лимфоцитите или од T-лимфоцитите.

Важноста на откривањето на Филаделфија хромозомот

Филаделфија хромозомот е најпрво препознаен како скратен хромозом 22. Хромозомите се влакнести структури кои се наоѓаат во секоја клетка на човекот.

Постојат 23 пара на хромозоми кои ги носат сите гени кај еден човек. Гените ги одредуваат шифрите за произведување на протеини, кои ги одредуваат сите карактеристики на една личност. Ова скратување на хромозомот е приметено кај 90% од болните со хронична мијелоидна леукемија. Пореметувањето е откриено само во малигните клетки, додека во нормалните, здрави клетки на организмот, ова пореметување не е најдено.

Овој пронајдок значел и откривање на првата сигурна поврзаност на хромозомското пореметување и малигната болест. Подоцна е приметено дека делот од хромозомот 22 кој недостасува, се прицврстил за хромозмот 9, додека пак дел од хромозмот 9 преминал на хромозмот 22 (транслокација е термин за оваа промена на генетскиот материјал). Утврдено е, исто така, дека прекинот на генетскиот материјал на хромозомот 22 се случува секогаш на исто, тесно место. Оваа регија е наречена breakpoint cluster region, или скратено BCR.

Прогноза

Долготрајно преживување без рецидив се постигнува кај 20-40% од болните, додека тој процент се зголемува на 40-50% кај помладите пациенти лекувани со трансплантација на коскена срцевина. Прогнозата на секундарната АМЛ е лоша.

Од големо значење е и симптоматското лекување. Така при постоење на изразена слабокрвност се дават трансфузии на крв, додека при крварење, поради намален број на тромбоцити во крвта, се дава инфузија на тромбоцитна маса. Поради нискиот број на леукоцити во крвта, како превенција од појава на инфекција, се даваат бактерицидни антибиотици од широк спектар (ceftazidim, primaksin), кои ги покриваат грам-позитивните бактерии. Антибиотиците се даваат и кога нема клинички симптоми и знаци на инфекција.

Можноста за излекување (прогноза) зависи од:

  • од поттипот на АМЛ,
  • дали пациентот претходно примал хемотерапија за лекување на некој друг вид на карцином,
  • дали пациентот има пореметување на крвта, на пример миелодиспластичен синдром,
  • колку е проширена болеста, т.е. дали таа го зафатила средишниот нервен систем (мозокот и рбетната мождина),
  • возраста на пациентот,
  • општата здравствена состојба на пациентот,
  • дали се работи за новодијагнстицирана болест или за нејзин рецидив.

Целта на лекувањето е ремисија на малигниот тумор. Ремисија е постигната кога се нормални наодите на периферната крв и кокената срцевина.

Ремисија се постигнува кај 50-80 % од пациентите. Прогнозата се влошува со возраста: ремисија се постигнува кај 55-80 % од пациентите под 60 години, но само кај 33-76 % од пациентите над 60 години. Средното траење на ремисијата е околу една година и средно очекувано преживување на пациентите со АМЛ е околу 2 години.

Околу 20-40 % од пациентите со АМЛ се излекуваат со хемиотерапија.


Стадиуми

Откога ќе се постави хистопатолошка дијагноза на акутната лимфоцитна леукемија, потребно е да се направат и други дијагностички процедури и тестови со кои се утврдува дали се акутната лимфоцурна леукемија проширила на нервниот систем (мозокот и `рбетниот мозок). Но, за АЛЛ не постои стандардна поделба по стадиуми.

За да се спроведе правилно и квалитетно лекување, мора прво да се утврди дали леукемијата се проширила надвор од крвта и коскената срцевина.

За таа цел се користат следниве дијагностички процедури:

  • рендгенграфија на бели дробови,
  • лумбална пункција (извлекување на спинална течност-ликвор, со помош на игла),
  • ехотомографски преглед на абдомен,
  • компјутеризирана томографија на абдомен.

Самата болест може да се подели на:

  • новодијагнстицирана болест: абнормален број на крвни клетки, повеќе од 20% од клетките во коскената срцевина ги сочинуваат малигните лимфоцити, присуство на одредени симптоми кои упатуваат на постоечка АМЛ,
  • ремисија (повлекување на болеста): наодите на периферната крв и коскената срцевина се нормални, помалку од 5% од клетките во коскената срцевина ги сочинуваат леукемичните клетки, нема симптоми и знаци на болест,
  • рецидив: акутната лимфовитна леукемија повторно се јавува, по постигната ремисија на болеста.

Начини на лекување на АМЛ

Целта на лекувањето е да се постигне комплетна ремисија, односно да се постигне нормален број на крвни клетки, нормална хематопоеза (создравање на крвни клетки) во коскената срцевина и исчезнување на леукемичните клетки од крвта и коскената срцевина.

Програмите на лекување и можните клинички ситуации се сложени и бараат тим од специјалисти, па затоа пациентите се лекуваат во специјализирани медицински центри.

Во третманот на АМЛ се применуваат следниве расположиви тераписки опции:

Хемотерапија

Акутната миелоидна леукемија, скоро секогаш, бара итно лекување. Лекувањето се спроведува со комбинирана хемотерапија, т.е. со примена на повеќе цитостатици.

Постојат повеќе цитостатски протоколи за АМЛ.

Целта на лекувањето е да се искоренат што поголем број на абнормални малигни клетки и да им се овозможи на нормалните клетки да повторно ја наполнат коскената срцевина. Ова се нарекува индуктивна терапија (induction therapy). Во почетокот можеби ќе биде потребна хоспитализација на пациентот, од 3 до 6 недели, поради почетната хемотерапија, но покасно, хемотерапијата може да се дава и во амбулантски услови т.е. во дневна болница. Покрај тоа, можно е да биде потребна изолација на болниот, доколку бројот на лимфоцитите во крвта е многу низок. Ова се прави со цел да се заштити болниот од можна инфекција, со оглед на тоа што има намален имунитет, поради падот на лимфоцитите во крвта.

Хемотерапијата, обично, се состои од комбинација на 3 до 8 цитостатици. Кога по примањето на хемотерапијата дојде до нормален наод на крвта и на коскената срцевина, и кога пациентот добро се чувствува и нема симптоми и знаци на болеста, тогаш се вели дека дошло до комплетна ремисија (повлекување) на болеста. Важно е да се свати дека комплетната ремисија не значи и искоренување на леукемијата. Бројни истражувања се посветени на тоа да се развијат се подобри техники за откривање на помалиот број на заостанати малигни клетки во коскената срцевина.

Консолидирачката терапија (consolidation therapy) се применува кога болеста веќе не е видлива, како резултат на претходно применетата индукциона хемотерапија, но сепак се знае дека болеста е сеуште присутна. При консолидирачката терапија се даваат повторувани цитостатски протоколи со намалени дози, со цел да се уште повече намали бројот на абнормални клетки.

Во многу случаи, иако неможат да се откријат сите абнормални клетки, сепак, мал број од нив сеуште се присутни во коскената срцевина. Ако се работи за таков случај, леукемијата може повторно да се појави. Тоа се нарекува рецидив или повторно враќање на болеста. Повторното лекување може, но и не мора да да доведе до повторна комплетна ремисија на болеста.

Во обидите да се уште повеќе намали заостанатата болест, може да се даваат лекови со ниски дози (цитостатици). Ова се нарекува хемотерапија на одржување (maintenance chemotherapy). Во тие случаи, индукционата и консолидирачката хемотерапија го намалила бројот на малигните клетки на минимум, а целта на повторуваните циклуси на хемотерапијата на одржување е да ја држат болеста под контрола, со надеж дека болеста ќе помине или ќе ка унишни природниот одбрамен механизам (имуниот систем) на болниот.

Радиотерапија

Радиотерапијата се применува со цел да се уништат клетките на туморот. Таа се спроведува со линеарен акццелератор, со користење на високо енергетски фотони (X зраци). Тоа е т.н надворешна радиотерапија.

Радиотерапијата се спроведува заедно со хемотерапијата.

Кај некои пациенти се спроведува радиотерапија на едно специфично подрачје, каде постои акумулација на малигните клетки, како на пример се озрачува селезенката или тестисите.

Се спроведува и профилактично зрачење на ЦНС или `рбетниот мозок. Тоа може да предизвика поспаност и замор кај пациентот, но тие исчезнуваат по завршување на зрачењето.

Но, кај некои пациенети се спроведува озрачување на целото тело (total body irradiation). Овој вид на радиотерапија се изведува обично пред да се спроведе трансплантација на коскената срцевина.

Зависно од применетата зрачна доза и местото кое се зрачи, радиотерапијата може да предизвика одредени несакани фекти, слични на оние предизвикани од хемотерапијата.

По постигнувањето на ремисијата, хемотерапијата се применува со аплицирање во субарахноидалниот простор на рбетниот мозок. На тој начин се третираат малигните клетки кои може да продреле во спиналната течност. Подоцнешната терапија е усмерена на спречувањето на рецидив на болеста, односно на спречување на нејзино повторно појавување.

Хемотерапија во комбинација со пресадување на матични клетки

За одредени пациенти, кај кои болеста повторно се јавила по почетното излекување, може да се примени пресадување (трансплантација) на матични клетки. Терминот „пресадување на коскена срцевина“ се користи за опишување на процесот на земање на клетки од коскената срцевина и нивно повторно враќање (реинфузија) во пациентот. Ова повторно враќање на земените матични клетки се прави по примена на многу високи дози на хемотерапија и/или радиотерапија. Овој процес се нарекува пресадување на матични клетки (stem cell transplantation).

Матичните клетки кои се развиваат и делат во коскената срцевина се одговорни за стварањето на сите три вида на крвни клетки: еритроцити, леукоцити и тромбоцити. Матичните клетки, сито така, во мал број циркулираат и во крвотокот. За да се излекуваат пациентите, се даваат високи дози на хемотерапија. Но, проблемот со овие високи дози на цитостатици е тој што, обично, тие ги уништуваат и нормалните матични клетки, заедно со малигните клетки. За жал, цитостатиците не може да делуваат селективно само на малигните клетки. За да се совлада овој проблем, матичните клетки се собират пред почетокот на лекувањето, а потоа со инфузија се внесуваат повторно кај пациентот, по примањето на високите дози на цитостатици. Тие матични клетки растат во шуплините на коските и произведуваат нови црвени крвни зрца,бели крвни зрнца и крвни плочки. Матичните клетки се важни каде и да се собираат, било во крвта со која патуваат, било во коскената срцевина каде се одмараат и делат. Матичните клетки можат да се земат на разни начини од различни дарители.

Извори на матични клетки:

  • Коскена срцевина: матичните клетки може да се земат од коскената срцевина на дарителот. Тоа се изведува во општа анестезија, за да може матичните клетки да се зеамт со помож на бројни убоди со игла од карличната коскена срцевина.
  • Периферна крв: Во многу мал број, матичните клетки се наоѓаат и ви нормалната крв. По хемотерапијата или лекувањето со стимурирачки фактори на коскената срцевина, кои често се нарекуваат фактори на раст (G-CSF), матичните клетки во се поголем број ја напуштаат коскената срцевина и влегуваат во периферната крв. Тогаш матичните клетки може да се земат со помош на специјална техника за собирање, со примена на машина за издвојување на клетките.
  • Крв од папучната врвца: крвта од папучната врвца обично се фрла, по раѓањето на детето. Таа е богат извор на матични клетки. Тие може да се земат од исфрлената врвца по раѓањето и да се постојано потхрануваат. Овој процес не претставува никаков ризик ниту за мајката, ниту за детето.

Дарители (донори) на матични клетки:

  • Автологни (autologous): матични клетки се земаат од самиот пациент. Тие се земаат кога пациентот е во ремисија,
  • Брат или сестра: матичните келтки се земаат од компатибилен брат или сестра, или поретко од некој друг члел од семејството,
  • Друг дарител, кој не е во крвно сродство со пациентот: матичните клетки се земаат од доброволци, кои се регистрирани во еден од многуте регистри за давање на косена срцевина или крв од папочната врвца, кои ги има низ цел свет. Компатибилните дарители можат да се пронајдат со помош на компјутерски методи.

За жал, овие процедури не се адекватни, ниту расположиви за секој пациент. За лекарите, како и за семејството на пациенетот, ова претставува голем потфат, а за пациентот голем ризик. Но, кога е тоа можно, пресадувањето дава најдобра можност за оздравување од многу болести.

Трансплантацијата на коксената срцевина, по хемотерапијата со високи дози, е единствен избор за случаите со рецидив на болеста или за пациентите кои не дале одговор на претходно применетите тераписки опции.

Нови начини на лекување – модификатори на биолошките реакции

Тироксин-киназа инхибитор е лек кој го блокира ензимот тороксин киназа, кој поредизвикува стварање на бели крвни зрнца повеќе отколку што му е потребно на организмот. Постојат два вида на овие лекови: imatinib mesylate (Gleevec) и dasatinib. Imatinib се користи, воглавно, во лекувањето на АМЛ, а dasatinib се користи во третманот на АЛЛ.

Можни компликации од третманот се:

  • ДИК (дисеминирана интраваскуларна коагулација): сосотојба во која доаѓа до стварање на тромби во малите крвни садови во телото,
  • Рецидив на АМЛ,
  • Тешка инфекција.

60-80% од пациентите со акутна миелоична леукемија ќе влезат во поречтна ремисија, кога се лекуваат со протоколи со citarabin и daunorubicin или demetoksidaunorubicin. 10-30% од пациентите прживуваат 5 години., без знаци на болеста, па се најверојатно излечени. Траењето на ремисијата, која е постигната по рецидив (релапс) на болеста (повторно враќање на болеста) е кратко и прогнозата за пациенти со релапс е лоша.


Преглед на тераписки опции

Успешниот третман на акутна миелобластна леукемија (АМЛ) бара контрола на коскената срцевина и на системската болест, како и специфичен третман на зафатеноста на централниот нервен систем (ЦНС), доколку е присутно. Темел на оваа стратегија претставува системската давање на комбинирана хемотерапија. Бидејќи само 5 %од пациентите со АМЛ развиваат зафаќање на ЦНС, профилактички третман на мозокот НЕ се спроведува.

Третманот е поделен во 2 фази:

  • индукција (за постигнување ремисија) и
  • постремисиона терапија (за одржување на ремисијата),

Терапијата на одржување за АМЛ порано била администрирана во тек на повеќе години, но повеќе не се вклучува во повеќето современи тераписки клинички студии во САД.

Други студии користеле поинтензивна консолидациона терапија администрирана во пократок временски период, по што третманот бил прекинат.

Консолидационата терапија се чини дека е ефективна кога се дава или веднаш по постигнување ремисија или кога се дава одложено по 9 месеци.

Миелосупресијата е очекувана последица и од леукемијата и од хемотерапијата, поради што пациентите мора да бидат внимателно да се следат во текот на терапијата.

Неопходно е да биде овозможена потпорна хематолошка терапија, во смисла на повеќекратни трансфузии на крв и крвни деривати, вклучувајќи и трансфузии на тромбоцитна маса, како и третман на инфекциите и нивните компликации.

Рандомизирани студии покажале слични резултати кај пациенти кои примале профилактички трансфузии на тромбоцитна маса при ниво на тромбоцити од 10.000/мм3 отколку при ниво на тромбоцити од 20.000/мм3.

Инциденцата на алоимунизација со тромбоцити била слична кај групите пациенти рандомизирани да примат:

  • тромбоцитни концентрати од случајни дарители;
  • филтрирани тромбоцитни концентрати од случајни дарители;
  • тромбоцитни концентрати од случајни дарители озрачени со Б ултравиолетно светло, или
  • филтрирани тромбоцити добиени со афереза од единични случајни дарители.

Проучувани се факторите на раст, на пример, гранулоцитен стимулирачки фактор на раст (G-CSF) и гранулоцитно-макрофаген стимулирачки фактор (GM-CSF), со цел да се скрати периодот на гранулоцитопенија предизвикан од терапијата.

Ако се применат овие агенси, тие се даваат по комплетирање на индукционата терапија.

Предмет на активно клиничко истражување е администрацијата на GM-CSF или други миелоидни фактори на раст пред индукционата терапија или за време на неа, со цел да се засили ефектот на цитотоксичната терапија, преку враќање на леукемичните бласти во клеточниот циклус.

Една рандомизирана студија за GM-CSF за време на конвенционална индукциона и консолидациона терапија не покажала разлика во исходот помеѓу пациенти кои примиле GM-CSF и оние што не примиле фактор на раст.

Во спротивно, една слична рандомизирана плацебо-контролирана студија со GM-CSF priming кај пациенти со АМЛ на возраст од 55 до 75 години покажала подобро преживување без присуство на болест, во групата која примала GM-CSF (средното преживување без присуство на болест кај пациентите кои постигнале комплетна ремисија изнесувало 23 месеци наспроти 11 месеци; 2-годишното преживување без присуство на болест изнесувало 48% наспроти 21%), со тренд кон подобрување на вкупното преживување (2-годишното преживување изнесувало 39% наспроти 27%,) за пациенти на возраст од 55 до 64 години.

Нелекувана адултна акутна миелобластна леукемија

Нелекуваната акутна миелобластна леукемија кај возрасни (адултна АМЛ) е дефинирана како новодијагностицирана леукемија, која не е претходно третирана.

Пациентот ги има следниве карактеристики:

  • Патолошка коскена срцевина со најмалку 20% инфилтрација со бласти.
  • Знаци и симптоми на болеста, вообичаено придружени со абнормален број на леукоцити и променливи вредности на хемоглобин/хематокрит и број на тромбоцити.

Протоколот со два медикаменти, кој се состои од daunorubicin даден заедно со cytarabine ќе резултира со комплетен одговор, кај приближно 65% од случаите Некои лекари додаваат во овој протокол трет медикамент, thioguanine, иако постојат многу малку докази дека овој 3-медикаментен протокол е подобра терапија.

Една студија сугерира дека додавањето etoposide во текот на индукционата терапија може да го подобри траењето на ремисијата.

Се чини дека idarubicin е поефикасен отколку daunorubicin, иако дозите на idarubicin и на daunorubicin може да не бидат секогаш еквивалентни. Не е забележана сигнификантна разлика во дејството помеѓу daunorubicin и Mitoxantrone.

Примената и улогата на високи дози на cytarabine во индукционата терапија е контроверзна.

Eдна анализа на група пациенти со комплексни цитогенетски абнормалности третирани во една рандомизирана мултицентрична студија во Германија покажа подобрување на степенот на комплетна ремисија со минимално подобрување во преживувањето без настани (комплетна ремисија 56% наспроти 23%).

АМЛ што произлегува од миелодисплазија или како секундарна појава по претходна цитотоксична хемотерапија има понизок степен на ремисија отколку ако АМЛ се јави како примарна болест.

Една ретроспективна анализа на пациенти подложени на алогена трансплантација на коскена срцевина, поради присутна секундарна АМЛ, покажала дека долготрајното преживување кај овие пациенти било идентично независно од тоа дали пациентите примиле индукциона терапија (преживувањето без присуство на болест изнесувало приближно 20%).

Овие податоци сугерираат дека пациентите со секундарна АМЛ може да бидат третирани иницијално со алогена трансплантација на коскена срцевина, доколку целокупниот статус е соодветен. На тој начин пациентите се поштедуваат од дополнителните токсични ефекти од индукционата хемотерапија.

Потпораната терапија во текот на индукционата терапија треба рутински да вклучува. Таа подразбира:

  • Трансфузија на еритроцити и тромбоцитна маса кога е тоа индицирано,
  • Широк спектар на антимикробна терапија е апсолутна потреба кај фебрилни пациенти, кои се изразено неутропенични (изразен пад на леукоцити во крвта),
  • За сите пациенти се неопходни внимателни инструкции за одржување лична хигиена, грижа за забалото, како и за препознавање на раните знаци на инфекција,
  • Мерки за изолација (вклучително и филтрирање на воздухот, стерилна храна, како и стерилизација на цревната флора) не се рутински индицирани, и се спроведуваат кај одредени случаи. Може да бидат од полза кај трансплантирани пациенти,
  • Брза аблација на коскената срцевина со поскора нејзина регенерација го намалува морбидитетот и морталитетот,
  • Трансфузии на леукоцити можат да бидат корисни кај селектирани пациенти со апластична коскена срцевина и сериозни инфекции кои не реагираат на антибиотици,
  • Профилактична орална администрација на антибиотици може да биде индицирана кај пациенти со очекувана пролонгирана изразита гранулоцитопенија (< 100/мм3 во тек на 2 недели)
  • Во рандомизирани студии се покажало дека norfloxacin и ciprofloxacin ја намалуваат инциденцата на инфекции со грам-негативни микроорганизми, како и периодот до првата фебрилна епизода (покачена телесна темература),
  • Комбинацијата од ofloxacin и rifampin се покажала супериорна во однос на norfloxacin во намалувањето на инциденцата на гранулоцитопеничната инфекција. Кај ваквите пациенти од полза е да се направат сериски хемокултури за откривање на присутните или стекнати резистентни микроорганизми,

Особено внимание треба да се обрне на индукционата терапија за акутна промиелоцитна леукемија (ПМЛ).

Денес е добро познато дека орална администрација на третиноин (all-transretinoic acid (ATRA); 45mg/m - 2/ден) може да индуцира ремисија кај 70-90 %о од пациентите со М3 АМЛ.

ATRA не е ефикасна кај пациенти со АМЛ кои личат морфолошки на тип М3, но немаат докажана цитогенетска абнормалност t(15;17) или типично PML-RARα генско преуредување.

ATRA предизвикува терминална диференцијација на леукемиските клетки, проследена со обновување на неклоналната хематопоеза Администрација на ATRA доведува до брза корекција на коагулопатијата кај повеќето пациенти и не е потребна администрација на хепарин (антикоагулациски лек) кај пациенти што примаат ATRA.

Рандомизираните студии не покажале редукција на морбидитетот и морталитетот при индукција со ATRA споредено со индукција со хемотерапија.

Администрација на ATRA може да доведе до хиперлеукоцитоза и до еден синдром на респираторен дистрес, сега познат како синдром на ретиноична киселина.

Брзото препознавање на синдромот и агресивната администрација на кортикостероиди можат да спречат тежоко пореметување на дишењето.

Не е установен оптимален протокол за третирање на пациентите по индукција на ремисија со ATRA.

Две големи кооперативни студии демонстрирале статистички сигнификантна предност во преживувањето без појава на релапс и во целокупното преживување кај пациенти со М3 АМЛ кои примиле ATRA во одреден период во текот на нивниот антилеукемиски третман.

Една рандомизирана студија покажала дека степенот на релапс бил намален кај пациенти третирани конкомитантно (истовремено) со ATRA и хемотерапија, споредено со пациентите кои примиле индукциона терапија со ATRA, а потоа следувала хемотерапија аплицирана во ремисија на болеста.

Истата студија покажала поволен ефект кај преживувањето без присуство на болест од терапијата на одржување, која се состоела од 6-mercaptopurine и methotrexate, или комбинација од сите три медикаменти.

Употребата на 6-mercaptopurine и methotrexate придонела за подобрување на вкупното преживување.

Две конкурентни клинички студии водени одвоено во Италија и во Шпанија спровеле протокол кој опфаќа ATRA и anthracycline во индукцијата проследено со 3 циклуси на консолидација и терапија на одржување.

Овие два тераписки протоколи се разликувале единствено во додатокот на неантрациклински медикаменти во текот на консолидационата терпија кај италијанската студија; дозите на anthracycline биле идентични кај двете студии. Идентичното преживување без појава на релапс сугерира дека неантрациклинските лекови (cytarabine, etoposide и 6-thioguanine) веројатно не придонесуваат значајно во терапискиот исход кај пациентите со акутна промиелоцитна леукемија што примиле индукциона терапија со ATRA и anthracycline.

Присуството на специфичниот фузиониран транскрипт PML-RARα (мерен во коскената срцевина со PCR кај пациенти што постигнале комплетна ремисија) може да упати на пациентите со ризик за ран релапс.

Еден ретроспективен преглед на рандомизирани студии од Southwest Oncology Group сугерира дека интензитетот на дозата на daunorubicin администриран во индукционата и во консолидационата хемотерапија може сигнификантно да влијае на степенот на ремисија, на преживувањето без присуство на болест и на вкупното преживување кај пациенти со М3 АМЛ.

Иако повеќето пациенти денес добиваат ATRA во својата индукциона терапија, за пациентите кои не ја примиле е потребно внимателно третирање на коагулопатијата.

Коагулационите нарушувања се ретко проблем кај пациенти кои примаат индукција со ATRA и хемотерапија.

Оваа коагулопатија може да доведе до катастрофално интракранијално крвавење (крварење во мозок), но може добро да се контролира со нискодозна хепаринска инфузија или агресивна супституциона терапија со тромбоцитни трансфузии и препарати од фактори на коагулација.

Долготрајното следење на 30 пациенти со АМЛ во ремисија во тек на најмалку 10 години покажало инциденца од 13% на секундарни малигни заболувања.

Стандардни тераписки опции за индукциона терапија

Хемотераписки протоколи:

  • индукциона терапија со интензивни дози cytarabine,
  • cytarabine + daunorubicin,
  • cytarabine + idarubicin,
  • cytarabine + daunorubicin + thioguanine,
  • mitoxantrone + etoposide,

Третманот на леукемијата во централниот нервен систем се спроведува со интратекална апликација на cytarabine или methotrexate.

Сите пациенети со акутна миелоидна леукемија треба да се охрабруваат да учествуваат во постоечките клинички студии.

Адултна (кај возрасни) акутна миелобластна леукемија во ремисија

Адултната АМЛ во ремисија е дефинирирана со наод на нормална периферна крвна слика и нормална коскена срцевина, т.е. со помалку од 5% бласти во неа, како и: отсуство на знаци и симптоми на болеста. Не постоење ниту знаци и симптоми за леукемиско зафаќање на централниот нервен систем ниту, пак, зафатеност на други органи и ткива.

Иако постојат известувања за пациенти кои имале долго преживување, без присуство на болест, или дури и излекување само по еден циклус хемотерапија, сепак, постремисионата терапија секогаш се спроведува во куративни цели.

Во една мала рандомизирана студија водена од Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), сите пациенти кои не примиле постремисиона терапија имале релапс по краток временски период на постигнатата комплетна ремисија.

Современите пристапи во постремисионата терапија вклучуваат краткотрајна, релативно интензивна хемотерапија со протоколи базирани на cytarabine:

  • слични на стандардните индукциони клинички студии (консолидирачка хемотерапија),
  • консолидациона хемотерапија со поинтензивни дози на cytarabine,
  • високодозна хемотерапија или хеморадиотерапија со автологна трансплантација на коскена срцевина,
  • високодозна миелоабластивна терапија со алогена трансплантација на коскена срцевина.

Додека постарите студии вклучуваат подолготрајна терапија со пониски дози (терапија на одржување), не постои убедлив доказ кај АМЛ дека терапијата на одржување овозможува продолжено преживување без присуство на болест над еден краток временски период. Сепак, некои тековни клинички студии и некои поагресивни протоколи вклучуваат и ваква терапија на одржување.

Консолидационата терапија која се базира на протоколи со cytarabine, а не опфаќа трансплантација на коскена срцевина, бележи стапка на смртност која е поврзана со терапијата и изнесува помалку од 10%-20%, а стапките на преживување без присуство на болест се движат од 20% до 50%.

Една голема рандомизирана студија, која споредувала 3 различни консолидациони протоколи базирани на cytarabine, покажала јасен поволен ефект на преживување кај пациенти помлади од 60 години кои примиле високи дози cytarabine.

Интензифицирањето на дозите на cytarabine или, пак, на траењето на консолидационата хемотерапија при користење на конвенционалните дози cytarabine не покажало подобри резултати во преживувањето без присуство на болест или, пак, во вкупното преживување кај пациенти на возраст од 60 години или постари.

Траењето на консолидационата терапија изнесувало од 1 циклус до 4 или повеќе циклуси. Не биле одредени оптималните дози, протоколите или, пак, траењето на консолидационата хемотерапија.

Поради тоа, за процена на овој проблем пациентите со АМЛ би требало да бидат вклучени во големи клинички студии во институции кои третираат голем број такви пациенти.

Хемотерапијата базирана на интензивни дози cytarabine може да биде пропратена со сериозни невролошки и/или пулмонални токсични ефекти и би требало да се дава од лекари кои имаат искуство со овие протоколи и во центри кои се соодветно опремени да се справат со потенцијалните компликации.

Во една ретроспективна анализа од 256 пациенти кои примиле болус (дирекно внесување на лекот во вена) на високи дози cytarabine во една институција е увидено дека најмоќен предиктор на невротоксичниот ефект на cytarabine била реналната инсуфициенција.

Инциденцата на невротоксичност била сигнификантно повисока кај пациентите кои биле третирани со дози 3g/m двапати дневно компарирано со пациенти кои примале 2g/m двапати дневно.

Алогената трансплантација на коскена срцевина резултира со најниска инциденца на леукемиски релапс, дури и кога се споредува со трансплантација на коскена срцевина од идентичен близнак (сингенична трансплантација на коскена срцевина). Ова доведе до концептот на еден имунолошки ефект познат како graft-versus-leukemia ефект, слично на (и поврзано со) graft-versus-host болеста.

Примената на алогената трансплантација на коскена срцевина како примарна постремисиона терапија сè уште е во развој, делумно поради зголемениот морбидитет и морталитет предизвикан од:

  • Graft-versus-host болест,
  • Венооклузивна болест на црниот дроб,
  • Интерстицијален пневмонитис

Стапките на преживувањето без присуство на болест по алогена трансплантација на коскена срцевина во првата комплетна ремисија се движат од 45% до 60%.

Примената на алогена трансплантација на коскена срцевина како примарна постремисиона терапија е ограничена со потребата од постоење на ХЛА-идентичен донор, како и од зголемениот морталитет од самата трансплантација кај пациенти постари од 50 години.

Морталитетот од алогена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор се движи од 20% до 40%, во зависност од различни серии.

Употребата на идентични, несродни дарители за алогена трансплантација на коскена срцевина била евалуирана од многу центри, но покажала исклучително висока стапка на смртност поврзана со терапијата, со стапки на преживување без присуство на болест, кои изнесувале помалку од 35%.

Ретроспективната анализа на податоците од The International Bone Marrow Transplant Registry сугерира дека консолидационата терапија со алогена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор во првата ремисија, не доведува до значајно подобрување во преживувањето без присуство на болест, ниту во вкупното преживување.

Автологната трансплантација на коскена срцевина кај пациенти со АМЛ во прва ремисија покажува стапки на преживување без присуство на болест што се движат од 35% до 50%.

Автологната трансплантација на коскена срцевина дала излекување на една мала група на пациенти во втора ремисија. Стапките на морталитет поврзан со терапијата кај пациенти кај кои е направена автологна трансплантација на периферни матични клетки или на коскена срцевина се движат од 10% до 20%.

Постојаните контроверзии опфаќаат прашања на оптималниот тајминг за автологна трансплантација на матични клетки, дали таа треба да следува по претходна консолидациона хемотерапија, како и улогата на ex vivo третманот на графтот со хемотерапија, како што се 4-hydroperoxycyclophosphamide (4-HC) или mafosphamide, или моноклонални антитела, како anti-CD33.

Употребата на прочистена коскена срцевина покажува задоцнето хематопоетско закрепнување; меѓутоа, повеќето студии кои користат графт од непрочистена коскена срцевина имале вклучено неколку циклуси на консолидациона терапија и е можно да вклучиле и пациенти кои биле веќе излекувани од леукемија.

Во една проспективна студија на пациенти со АМЛ во прва ремисија истражувачите од City of Hope третирале пациенти со еден циклус консолидациона терапија со високи дози cytarabine, по што следувала автологна трансплантација на непрочистена коскена срцевина со претходна подготвителна терапија со ирадијација на целото тело, etoposide и cyclophosphamide.

Во една intent-to-treat анализа, средното преживување без присуство на болест изнесувало приближно 50%, што е компарабилно со другите известувања од високодозна консолидациона терапија или автологна трансплантација со прочистена коскена срцевина.

Една рандомизирана студија од ECOG и од Southwest Oncology Group (SWOG) ги споредувала резултатите од автологна трансплантација на пречистена коскена срцевина со 4-НС и од консолидациона терапија со високи дози cytarabine.

Не е најдена разлика во преживувањето без присуство на болест помеѓу пациентите кои биле третирани со високи дози cytarabine, автологна трансплантација на коскена срцевина или алогена трансплантација на коскена срцевина; меѓутоа, вкупното преживување било значително подобро кај пациентите третирани со cytarabine споредено со оние кај кои е направена трансплантација на коскена срцевина.

Една рандомизирана студија ја споредувала примената на автологна трансплантација на коскена срцевина во прва комплетна ремисија со примена на консолидациона терапија, со тоа што пациентите во втората група биле потенцијални кандидати за автологна трансплантација на коскена срцевина во втора комплетна ремисија.

И двете групи во студијата имале еднакво преживување. Две рандомизирани студии кај педијатриска АМЛ не покажале предност на автологната трансплантација, по подготвителна терапија со busulfan/cyclophosphamide, како и графт пречистен со 4-НС, во однос на консолидационата терапија со високи дози cytarabine.

Една друга рандомизирана студија на автологна трансплантација на коскена срцевина наспроти интензивна консолидациона хемотерапија кај адултна АМЛ, користејќи непрочистена коскена срцевина, исто така, не покажала предност на примената на автологна трансплантација на коскена срцевина во првата ремисија.

Се чини дека е возможно одредени подгрупи на АМЛ да покажуваат специфично поволен ефект од автологната трансплантација на коскена срцевина во прва ремисија.

Во една ретроспективна анализа на 999 пациенти со de novo (примарна) АМЛ, третирани со алогена или со автологна трансплантација на коскена срцевина во прва ремисија, кај кои било возможно да се направи цитогенетска анализа при дијагностицирање, оние со прогностички лош цитогенетски наод (абнормалности на хромозомите 5,7, 11q, хиподиплоидија) имале помалку поволен исход по алогена трансплантација на коскена срцевина отколку пациентите со нормален кариотип или други цитогенетски абнормалности.

Кај пациентите од групата со лоша прогноза преживувањето без присуство на леукемија изнесувало приближно 20%.

Една анализа од SWOG/ECOG рандомизирана студија за постремисиона терапија разгледувана според цитогенетските подгрупи сугерирала дека кај пациентите со неповолен цитогенетски наод алогената трансплантација на коскена срцевина била асоцирана со зголемен релативен ризик за смрт, додека во групата со поволен цитогенетски наод автологната трансплантација била супериорна. Овие податоци се базирани на мали групи пациенти и се статистички несигнификантни.

Додека секундарни миелодиспластични синдроми се опишани како последица на автологна трансплантација на коскена срцевина, развојот на нови клонални цитогенетски абнормалности по автологна трансплантација на коскена срцевина не се нужно предзнак на развој на секундарни миелодиспластични синдроми или АМЛ.

Секогаш кога е можно пациентите треба да се вклучат во клинички студии за постремисионен третман.

Бидејќи со трансплантација на коскена срцевина можат да бидат излекувани околу 30% од пациентите, кои се во релапс по хемотерапија, некои истражувачи предлагаат алогената трансплантација на коскена срцевина да биде резервирана за раниот прв релапс или втората комплетна ремисија без оглед на бројот на пациенти кои би биле крајно излекувани.

Некои клинички и цитогенетски податоци можат да дефинираат одредени групи пациенти кај кои е можно да се предвиди подобра или полоша прогноза при примена на консолидациона хемотерапија.

Поволните прогностички фактори вклучуваат t(8,21), inv(16) асоцирани со М4 АМЛ со еозонофилија и t(15,17) асоцирано со М3 АМЛ.

Неповолните прогностички фактори вклучуваат делеција на 5q и 7q, трисомија 8, t(6,9), t(9,22), како и историја за миелодисплазија или друго претходно хематолошко нарушување.

Пациентите во прогностички поволната група имаат добри шанси за излекување со интензивна консолидација и би било разумно трансплантацијата во оваа група да се одложи до раниот прв релапс.

Групата со неповолна прогноза нема изгледи да се излекува со консоидациона хемотерапија и тука алогената трансплантација на коскена срцевина во првата комплетна ремисија е добра опција за пациентите со ХЛА-идентичен донор.

Меѓутоа, дури и со алогена трансплантација на матични клетки исходот на пациентите со високоризична АМЛ е лош (5-годишно преживување без присуство на болест е 8%-30% кај пациенти со секундарна леукемија како последица на третманот или миелодисплазијата).

Податоци за ефикасноста на автологната трансплантација на матични клетки кај лошата прогностичка група до денес нема, но тоа е предмет на активно проучување во клиничките студии. Пациентите со нормален цитогенетски наод спаѓаат во групата со интермедиерен ризик и постремисионата терапија треба да биде индивидуализирана или, уште подобро, одредена според зададена клиничка студија.

Брзата кинетика на примање на трансплантатот кај периферните матични крвни клетки, кое е покажано во студии со високодозна терапија за епителијални неоплазми, побуди интерес за алтернативно користење автологни и алогени периферни матични крвни клетки како замена за миелоабластната терапија кај АМЛ.

Една пилот-студија за употреба на автологна трансплантација на непрочистени периферни матични клетки во прва ремисија покажала 3-годишно преживување без присуство на болест од 35%. Детални прогностички фактори за овие пациенти не се наведени.

Овие резултати се покажале инфериорни во однос на најдобрите резултати добиени од хемотерапија и автологна трансплантација на коскена срцевина и сугерираат дека употребата на периферни матични крвни клетки треба да биде ограничена само на клинички студии.

Слично на ова, алогената трансплантација на периферни матични крвни клетки е во тек на клиничка евалуација. Постојат некои докази дека овој модалитет може да носи висок ризик од хроничен graft-versus-host болест и затоа, исто така, треба да биде ограничен на клинички студии.

Рекурентна адултна акутна миелобластна леукемија

Терапијата со нови тераписки агенси, кои се во тек на клиничка евалуација, особено е соодветна кај пациенти со рекурентна акутна миелобластна леукемија (АМЛ) и треба да бидат разгледани како опција секогаш кога е тоа можно.

Постојат одреден број агенси со активност кај рекурентна АМЛ.

Една студија со mitoxantrone и cytarabine реферира за успешност на терапијата кај 50%-60% од пациентите кои развиле релапс по иницијално постиганата комплетна ремисија.

Други студии кои употребувале idarubicin и cytarabine или високи дози etoposide и cyclophosphamide известуваат за слични резултати.

Постојат известувања за имунотоксинот gemtuzumab ozogamicin кај релапсни АМЛ со експресија на CD33, со стапка на тераписки одговор кај 30% од пациентите.

Оваа студија вклучувала 16% од пациентите кои постигнале комплетен одговор (CR) и 13% пациенти кои постигнале CRp, еден нов критериум за одговор на терапија дефиниран за оваа студија.

CRp се однесува на чистење од леукемиските бласти во коскената срцевина, со адекватно закрепнување на миелоидна и еритроидна лоза, но со некомплетно закрепнување на тромбоцитната лоза (иако е потребно да постои независност од трансфузии на тромбоцити најмалку во текот на една недела).

Не е јасно дали несоодветното закрепнување на тромбоцитите е резултат на токсичниот ефект на мегакариоцитите од страна на gemtuzumab или тоа се должи на постоење супклиничка резидуална леукемија.

Сè уште не се познати долгорочните резултати од исходот кај пациенти кои постигнале CRp по терапија со gemtuzumab.

Gemtuzumab индуцира длабока аплазија на коскената срцевина слична на онаа кај индукционата терапија и, исто така, има значајни хепатотоксични ефекти (токсични ефекти врз црниот дроб).

Инхибиторот на farnesyltransferase R115777 покажал стапка на тераписки одговор кај 32% од пациентите во фаза I од студијата која опфаќа пациенти со релапсна и со рефрактерна акутна леукемија (2 комплетни одговори и 6 парцијални одговори кај 24 третирани пациенти), кои влегле во фаза II од студијата.

Една група пациенти во релапс кои се третирани агресивно може да имаат продолжено преживување без присуство на болест, меѓутоа кај ваквите пациенти се смета дека почесто се постигнува излекување со примена на трансплантација на коскена срцевина.

Една ретроспективна студија од The International Bone Marrow Transplant Registry ги споредувала резултатите од возрасни пациенти помлади од 50 години со АМЛ во втора комплетна ремисија кај кои е направена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор, наспроти повеќе различни консолидациски протоколи.

Хемотераписките пристапи биле хетерогени: некои пациенти дури и не примиле консолидациона терапија. Исто така, и трансплантациските протоколи биле различн.

Преживувањето без присуство на леукемија се покажало супериорно за пациенти кај кои била направена трансплантација на коскена срцевина, а припаѓале на две групи:

  • пациенти постари од 30 години кај кои првата ремисија траела помалку од 1 година,
  • пациенти помлади од 30 години кај кои првата ремисија траела подолго од 1 година.

Алогената трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс или во втора комплетна ремисија овозможува стапка на преживување без присуство на болест кај приближно 30% од пациентите.

Поради тоа, некои истражувачи ја препорачуваат алогената трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс, со цел да се избегне токсичниот ефект од реиндукционата хемотерапија.

Алогената трансплантација на коскена срцевина може да помогне кај некои пациенти кај кои не е постигната ремисија со интензивна хемотерапија.

Автологната трансплантација на коскена срцевина е добра опција за пациенти во втора комплетна ремисија, овозможувајќи преживување без присуство на болест кое може да се спореди со аутографтинг во прва комплетна ремисија.

Арсен триоксид (arsenic trioxide) е агенс кој поседува индуцирачки својства во однос на клеточната диференцијација и во однос на апоптозата кај клетките на акутна промиелоцитна леукемија (АПЛ).

Овој агенс има висока стапка на успешна индукција на ремисија кај пациенти со релапсна АПЛ.

Клинички комплетни ремисии се забележани кај 85% од пациентите со индукциона терапија со арсен триоксид, со средно време до постигнување на клиничка ремисија од 59 дена.

Кај 86% од евалуираните пациенти кои се тестирани на присуство на PMLRARα−транскриптот е постигната негативизација по индукција или консолидација со арсен триоксид.

Средното 18-месечно преживување без појава на релапс изнесувало 56%.

Индукцијата со арсен триоксид може да биде комплицирана со појава на АПЛ-диференцирачки синдром (идентичен со ATRA-синдромот), продолжување на QT-интервалот на ЕКГ и невропатија.

Студиите кои ја проучуваат корисноста и употребата на автологна трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс се во тек.

Палијативна нискодозна радиотерапија може да биде земена предвид кај пациенти со симптоматски релапс во централниот нервен систем или надвор од него.