Терапија кај малигни тумори на усна празнина и орофаринкс Печати

Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усната празнина и орофаринкс се лекуваат со хирургија или со радиотерапија и изборот на третманот зависи од очекуваните функционални и козметички резултати од лекувањето, и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент. Присуството на позитивни рабови или длабочина на туморот >5 cm значително го зголемува ризикот за локален рецидив и укажува на можноста за постигнување на поголем успех со примена на комбинација на модалитетите на третман.

Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните и усната празнина претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол >2 cm, за кои соодветен третман може да биде само хирургијата, или само радиотерапијата, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања. Таквите испитувања ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето или комбинацијата на хемотерапијата комбинирана со хирургија и/или радиотерапија.

Преглед на можностите за третман

Во зависност од местото и проширувањето на примарниот тумор и статусот на лимфните јазли, третманот на карциномот на усната празнина може да биде само хирургија, само радиотерапија, или нивна комбинација.

Хируршкиот третман на лезиите на усната празнина мора соодветно да ја опфати целиот тумор, како и претпоставеното микроскопско проширување на туморот.

Дисекција на вратните лимфни јазли се врши во сите случаи кога постојат позитивни регионални јазли. Со модерните пристапи, хирургот може успешно да направи аблација на големи тумори во задниот дел на усната празнина, при што со реконструктивните методи се добиваат задоволителни функционални резултати.

Радиотерапијата кај карциномите на усната празнина може да биде применета како надворешно зрачење или само како интерстицијална имплантација, но за многу места на потекло, примената на двата модалитета обезбедува подобра контрола и функционални резултати. Малите површински карциноми можат успешно да се лекуваат со локална имплантација, со примена на некој од радиоактивните извори, со радиотерапија со интраорален тубус, или со електрони. Поголемите лезии најчесто се згрижуваат со примена на надворешно зрачење со опфаќање на примарното место и регионалните лимфни јазли, дури и тогаш кога тие не се клинички зафатени.

Додаток со интерстицијална радиотерапија (брахитерапија) може да биде потребен за постигнување на адекватни дози кај големи примарни тумори и/или големи нодални метастази.

Прегледот на публикуваните клинички резултати од радиотерапијата кај карциномите на главата и на вратот укажува на значително намалување на локалната контрола кога радиотерапијата се администрира во продолжен временски период; поради тоа, продолжувањето на стандардните шеми на третман би требало да се избегнува во сите случаи кога тоа е можно.

Раните карциноми (стадиум I и стадиум II) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник се лекуваат со хирургија или со радиотерапија.

Изборот на третманот зависи од очекуваните функционални и козметички резултати од лекувањето и од можноста за експертиза од страна на хирург и радиоонколог за секој поединечен пациент.

Напреднатите карциноми (стадиум III и стадиум IV) на усните, подот на усната празнина и ретромоларниот триаголник претставуваат широк спектар на предизвици за хирургот и радионкологот. Со исклучок на пациентите со мали Т3 лезии и без метастази во регионалните лимфни јазли или далечни метастази, или кај кои нема клинички позитивен лимфен јазол >2 cm, за кои може да биде соодветен третманот само со хирургија, или само со радиотерапија, најголемиот број пациенти со тумори со стадиум III или стадиум IV се кандидати за третман со комбинација на хирургија и радиотерапија. Исто така, бидејќи локалните рецидиви и/или далечните метастази се чести кај оваа група пациенти, тие би требало да се вклучуваат во клинички испитувања коишто ја проценуваат потенцијалната улога на модификаторите на зрачењето за подобрување на локалната контрола и намалување на морбидитетот; или комбинацијата на хемотерапијата со хирургија и/или радиотерапија заради подобрување на локалната контрола и намалување на фреквенцијата на далечните метастази.

Раните карциноми на букалната мукоза еднакво успешно се лекуваат со радиоте рапија или со адекватна ексцизија.

Раните лезии (Т1 и Т2) на предниот дел од јазикот можат да се лекуваат само со хирургија или само со радиотерапија.

Двата модалитета овозможуваат стапка на излекување од 70% до 85% кај раните лезии.

Умерена ексцизија на јазикот, дури и хемиглосектомија, може да резултира со изненадувачки мало нарушување на говорот во оние случаи кога затворањето на раната не условува фиксирање на јазикот за подот на усната празнина. Но, доколку ресекцијата е поекстензивна, тогаш проблемите ги вклучуваат: аспирацијата на течности и цврста храна, тешкотиите при голтање и тешкотиите при зборување. повремено, кај пациентите со тумор со комбинација на хирургија и радиотерапија.

Стапките на локална контрола за големите лезии се движат од 30% до 40%. Карциномите на долната гингива, кои се егзофитични, во зависност од клиничките и радиолошките податоци за проширување на туморот, можат да се лекуваат со адекватна локална ексцизија со можна ексцизија и на дел од коската. Понапреднатите лезии бараат сегментна ресекција на коската, хемимандибулектомија, или максилектомија, а во зависност од проширувањето на лезијата и нејзината локација.

Раните лезии на горната гингива или тврдото непце, без зафаќање на коската, можат да бидат подеднакво успешно третирани само со хирургија или само со радиотерапија.

Напреднатите инфилтративни и улцерирачки лезии треба да бидат третирани со комбинација на радиотерапија и хирургија. Најголемиот број од примарните карци номи на тврдото непце имаат потекло од малите саливарни жлезди.

Примарните планоцелуларни карциноми на тврдото непце се ретки, а туморите што се мани фестираат главно претставуваат инвазија од планоцелуларен карцином на горната гингива.

Лекувањето на планоцелуларните карциноми на горната гингива и тврдото непце се разгледува заедно. Хируршкиот третман на карциномот на тврдото непце бара ексцизија на коската, што условува отворање на антрумот на максиларниот синус. Овој дефект може да се пополни со дентална протеза, постапка со која се обезбедува задоволително голтање и зборување.

Пациентите што пушат, во текот на радиотерапијата, покажуваат пониски стапки на одговор и покусо траење на преживувањето споредено со оние што не пушат; пора ди тоа, пациентите треба да бидат советувани да го прекинат пушењето пред започнувањето на радиотерапијата. Проценувањето на статусот на забалото би требало да се изврши пред терапијата, со цел да се спречи развивање на доцни секвели.

Хирургија

Хируршкото лекување на карциномите на усната празнина и орофаринксот во ран стадиум (Т1 и Т2) се остварува со широка локална ексцизија. Кај пациентите со клинички „негативен“ врат (нема опипливи лимфни јазли), се спроведува и селективна дисекција (отстранување) на вратните лимфни јазли. Кај пациентите, пак, со опипливи лимфни јазли од двете страни на вратот, се спроведува обострана вратна дисекција.

Хирургијата и радиотерапијата се две терапии на избор во лекувањето на карциномите на усната празнина и орофаринксот. Изборот и начинот на лекувањето, пред сé, зависи од козметичките и функционалните резултати од хируршкиот зафат, во споредба со оние кои се добиваат со радиотерапијата.

Постоперативната радиотерапија се применува кога нема информација за целосно отстранување на туморот, при постоење на позитивен раб на ресекцијата (видени се малигни инфилтрации на рабовите од оперативниот материјал), бројни метастази во лимфните јазли на вратот.

Карциномите со напреднат стадиум (Т3 и Т4) се лекуваат со комбинирана терапија т.е. со хируршки третман и радиотерапија. Здружениот пристап во лекувањето на овие тумори може да се оствари со хирурија и предоперативна или постоперативна радиотерапија.

Хируршкиот зафат, главно, е опсежен и предизвикува помал или поголем функционален и козметички дефект.

Кај пациентите со клинички видливи метастази во вратните лимфни јазли, се спроведува обострана дисекција на вратот (отстранување на лимфните јазли од двете страни на вратот).

Лимфните јазли на вратот може постоперативно да не се зрачат само кого не постојат метастази, или кога се зафатени мал број на лимфни јазли, со мал волумен и без пробивање на нивната капсула.

Радиотерапија

Дефинитивна радиотерапија

Дефинитивната (радикална) радиотерапија многу често се користи како првичен начин на лекување на карциномите на усната празнина и орофаринксот, кога тие се во ран стадиум (Т1 и Т2).

Радиотерапијата нуди можност за постигнување на одлична локална контрола на болеста и овозможува третман на примарниот тумор и на регионалните лимфни јазли на вратот. Во истовреме, со радиотерапијата се постигнуваат и подобри козметички и функционалниа резултати во однос на хируршкиот третман.

Елективната (превентивна) радиотерапија на вратот, со која ефикасно се елиминира потенцијалната микроскопска метастатска болест во вратните лимфни јазли, се применува кај сите пациенти со клинички „ негативен“ врат, независно од големината и локализацијата на примарниот тумор.

Дефинитивната радиотерапија најчесто се изведува со надворешна радиотерапија, преку две спротивни паралелни коси полиња. Со овие полиња се опфаќа целиот примарен тумор и потенцијалните подрачја на неговото ширење, како и горните лимфни јазли на вратот.

Средната и долната група на лимфни јазли се зрачат со посебно поле т.е. преку едно предно поле со заштита на гркланот.

Кај пациетие со карцином на крајниците, базата на јазикот или sидот на голтникот, со косите зрачни полиња се опфаќаат и задните лимфни јазли на вратот.

Дозата на косите зрачни полиња се движи од 70-75 Gy во подрачјето на примарниот тумор.

Дозата за елективната радиотерапија а средните и долните вратни лимфни јазли преку предното поле изнесува 50 Gy, на 3 cm длабина.

Доколку во косите зрачни полиња се вклучени и задните лимфни јазли, тогаш, по остварување на доза од 45 Gy, задниот раб на полињата се поместува кон напред, со цел да се заштити `рбетниот мозок од преголемо озрачување. Дозата до 50 Gy за елетивно озрачување на оваа група на лифни јазли се постигнува со примена на мали полиња и користење на електрони со енергија која овозможува 90% изодоза да биде на длабина од 2 до 3 cm, на која длабина се наоѓаат и овие лимфни јазли на вратот.

Во сите случаи каде не се изведува куративна радиотерапија, а има опипливи метастази во задниот или во долниот дел на вратот, по остварена доза од 45-50 Gy, се оди со дополнително зрачење на позитивните лимфни јазли, преку намалени полиња, до тотална зрачна доза од 70-75 Gy. Дефинитивната радиотерапија може да се изведе и со комбинирање на надворешна радиотерапија и брахитерапија (интерстицијана имплантација на радиоктивни иридиум192 жици). На овој начин, подрачјето на примарниот тумор прима доза од 80 Gy (45-55 Gy – со надворешна радиотерапија и 25-35 Gy со брахитерапија).

Рецидивите кои настануват по дефинитивната радиотерапија, што зсначи по остварена полна доза на зрачење, треба да се лекуваат со хируршка ексцизија. Но, рецидивите кои не се поголеми од 4 cm, особено оние на базата на јазикот, може успешно да се лекуваат со брахитерапија.

Дефинитивната рдиотерапија се применува и кај пациентите со напреднат примарен тумор (доцен Т3 и Т4), кои се лекуваат според протокол за орган презервација (зачувување на органот), и тогаш радиотерапијата следува дури по спроведување на три циклуси на индуктивна радиотерапија.

Предоперативна радиотерапија

Предоперативната радиотерапија се спроведува како дел од комбинираниот начин на лекување на напренатите стадиуми на карциномите на усната празнина и орофаринксот (Т3 и Т4).

Предоперативната радиотерапија овозможува намалување на примарниот тумор и на метастатската болест на вратот, стерилизација на супклиничката болест во лимфните јазли и ја зголемува веројатноста за компетно отстранување на туморот (негативни рабови на последователнта хируршка ресекција).

Предоперативната радиотерапија се спроведува со надворешно зрачење, со доза од 50 Gy, во подрачјето на примарниоте тумори и на лимфните јазли на вратот.

Постоперативна радиотерапија

Постоперативната радиотерапија како дел од комбинираниот пристап на лекувањето на карциномите на усната празнина и орофаринксот во напреднат стадиум (Т3 и Т4) ги опфаќа лежиштето на примарниот тумор и подрачјето на оперираните лифни јазли на вратот.

Дозата е 50 Gy, но во случај на позитивен раб на ресекцијата и/или метастзи во лимфните јазли, таа е поголема и се движи од 65-70 Gy.

Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија се применува кај напреднатите неоперабилни тумори и/или неоперабилните метастази на вратот, кај кои постои многу мала веројатност за постигнување на трајна контрола на болеста и излекување.

Техниките на зрачење и остварените дози се исти со оние кај куративната радиотерапија, со тоа што дополнителниот третман преку намалени полиња или со брахитерапија не е оправдан затоа што тој го зголемува ризикот од компликации, а не дава бенефит.

Радиотерапијата се спроведува со стандардизирано фракционирање (5 дена во неделата, од понеделник до петок, со пауза во викендите, една фракција дневно со доза од 2 Gy).

Но, со цел да се зголеми стапката на локална контрола, особено кај напреднатите тумори, се применува и хиперфракционирано зрачење (2 или 3 фракции-зрачења на ден).

Надворешното зрачење се спроведува со гама зраци од телекобалт апарат, или со X-зраци, со енергија од 4 до 10 MeV, произведени од линеарен акцелератор.

Хемотерапија

Хемотерапијата може да биде дел од лекувањето на пациентите кои се опфатени со протокол за орган-презервација (зачувување на органот и негоата функција).

Во рамките на овој концепт, хемотерапијата може да биде индукциона и да и претходи на радиотерапијата, или да се остварува истовремео со неа, како дел од истовремената (конкомитантна) хеморадиотерапија (се користат цитостатски протоколи базирани на cisplatin) или да биде постоперативна.

Хемотерапијата се применува кај пациентите со далечни метастази (М1) според еден од следните протоколи: Bleo-CAP, CAB, CAP, CABO и други.

Неоадјувантна (индукциона) хемотерапија кај карцином на орофаринксот

  • Cisplatin, 100 mg/m2 во ден 1, администриран во инфузија со траење од 1 час.
  • 5-FU, 1000 mg/m2 во деновите од 1 до 5, администриран како 24-часовна континуирана инфузија.

Циклусите се повторуваат во растојание од 21 ден.

Се остваруваат три циклуси.

Три недели по остварувањето на третиот циклус се пристапува кон започнување на радиотерапијата.

Конкурентна хеморадиотерапија кај напреднати карциноми на орофаринкс

  • Carboplatin, 70 mg/m2 во деновите од 1 до 4 администриран како куса инфузија.
  • 5-FU, 600 mg/m2 во деновите од 1 до 4 администриран како 24-часовна континуирана инфузија.

Се повторуваат 3 вакви циклуси во текот на радиотерапијата.

Постоперативна конкурентна хеморадиотерапија кај карциноми на усната празнина, орофаринксот, ларинксот и хипофаринксот

Cisplatin, 100 mg/m2 во деновите 1, 22 , 43 од курсот на радиотерапија, администриран како инфузија со траење од 1 час.

Монохемотерапија кај рекурентна или метастатска болест

Methotrexate 40-60 mg/m2 еднаш неделно, администриран како куса инфузија.

Монохемотерапија кај рекурентна болест

Docetaxel 40 mg/m2 еднаш неделно, администриран како инфузија со траење од 1 час.

Монохемотерапија кај метастатска болест

Docetaxel 40 mg/m2 во ден 1, администриран како инфузија со траење од 1 час.

Се повторува на 3 недели.