БПХ и ракот на простатата Печати

Ракот на простатата никогаш не е последица на малигната дегенерација на бенигната простатична хиперплазија. Но, можно е да овие две заболувања бидат истовремено присутни кај еден пациент. Тоа значи дека покрај старечка простата, кај пациентот постојат и фокуси на малигни клетки во жлездата т.е. рак на простата.

Што е старечка простата (бенигна хипертрофија на простатата – БПХ)?

Простатата е сложен орган чија оптимална функција е условена главно од хормонската рамнотежа и од меѓусебниот однос на машкиот хормон - тестостерон и другите хормони и супстанции. Присуството на тестостерон видно се намалува по 40-та година од животот. Како резултат на тие промени доаѓа појава на старечка простата. Старечката простата е всушност процес во кој простатичната жлезда се зголемувања.

Кај мажите постари од 50 години, бенигната простатична хиперплазија (БПХ) е најчесто заболување на простатата. Инциденцијата расте со возраста, почнувајќи со 8% во четвртата деценија од животот, за да достигне дури 90% во деветтата деценија.

БПХ е најчеста причина за нарушеното празнење на мочниот меур. Може да биде асимптоматска, а нејзините клинички симптоми се манифестираат кај 30% - 40% од мажите.

Клинички симптоми при БПХ

Како последица на пореметената хормонална рамнотежа доаѓа до растење на ново простатично ткиво кон простатичниот дел на мочниот канал, што доведува до деформирање и истегнување на мочниот канал, што е всушност и причина за појава на симптомите на БПХ. Ова ново ткиво кое расте е исто како и нормалното простатично ткиво, со таа разлика што кај новото ткиво доминира жлездената структура. Старечкото растење на простатичното ткиво само по себе нема штетно влијание врз организмот. Всушност, симптомите се јавуваат како последица на промените на мочниот канал предизвикани од зголеменото простатично ткиво. Мочниот канал се деформира, издолжува и усукува како врвца. Како резултат на ова стеснување, извиткување, делумно или комплетно затварање на мочниот канал, мочниот меур, односно неговиот мускул почнува да работи посилно за да го совлада отпорот и да може мочта нормално да се исфрли надвор. Така, мускулот стегач на мочниот меур постепено се зголемува и зајакнува. Колку што пречката во мочниот канал е поголема, толку е поголем и отпорот за проток на мочта, па силата на мускулот се повеќе се зголемува. Во почетната фаза на БПХ, мочниот меур успева целосно да ја исфрли мочта надвор. Ова е компензаторна фаза на болеста. Таа може да трае со години. По оваа фаза, следи декомпензаторната фаза на болеста, во која мочниот меур не може целосно да се испразни и во него останува дел од мочта (рест урина).

Секој маж со зголемена простата не секогаш има присутни симптоми на болеста. Многу пациенти до длабока старост немаат никакви симптоми. Од друга страна пак, кај некои мажи, кои немале никакви симптоми, може одеднаш да дојде до комплетно прекинување на мочањето и тоа да биде прв симптом и показател за присутната болест. Не секогаш, големината на простатата е пропорционална со јачината на симптомите, односно со тешкотиите при мочањето. Така, некогаш мала простата може да доведе до појава на многу силно изразени симптоми, а од друга страна изразито зголемена простата да не даде никакви симптоми и да таа состојба трае долго, со години. Тоа се должи на фактот, што и мало зголемување на простатата, ако тоа притиска на мочниот меур, односно на делот веднаш до излезот на мочниот канал, може да доведе до појава на симптоми. Мала количина на моч која се наоѓа во мочниот меур секогаш го покрива овој дел на мочниот меур т.н. тригонум, од каде се испраќаат импулси до мозокот за започнување на актот на мочање. Како што мускулатурата на тригонумот се зајакнува и зголемува, тој станува многу чувствителен. Оваа чувствителност се манифестира со честа потреба од мочање, осебно ноќе (ноктурија). Според тоа како прва индикација за постоење на БПХ е безболно зачестено мочање. Мочањето станува сè почесто и во текот на денот и во текот на ноќта. Често постои потреба од ургентно мочање. Појавата на овие симптоми кај БПХ е позната како стадиум на дразба. Овој стадиум може да помине и незабелезан од страна на пациентот, доколку не постои болно мочање. Пациентите се навикнуваат на честото мочање и го прифакаат како нормална појава со возраста.

Но, со тек на време се јавуваат и други симптоми, кои се директно последица на стеснувањето на протатичниот дел на мочниот канал т.н. опструктивни симптоми. Меѓу првите опструктивни симптоми е послабиот млаз при мочањето, подолго чекање да започне мочањето. Кога мочањето ќе започне, контролирањето на видно намалениот млаз на мочта станува потешко, може да постои испрекинато мочање (мочање со прекини). Во оваа фаза може да дојде и до неконтролирано капење на мочта по измочувањето. Во декомпензираната фаза на болеста, кога веќе мускулот на мочниот меур неможе да ја испразни целата мочка од него, останува еден дел на мочка во него. Оваа резидуална моч пациентот ја чувствува како недоизмочување или повторна потреба за мочање по кратко време од мочањето. Како што се развива болеста, така и количината на заостанатата моч е сè поголема, а тоа може да доведе до појава на инфекции, бидејќи вака заостанатата моч е идеална средина за развивање на бактериите. Исто така, таа е погодна средина и за создавање на камен во мочниот меур.

Овие придружени компликации на БПХ, уште повеќе ја влошуваат состојбата на пациентот. Тогаш често се јавуваат и сексуални проблеми, иако тие главно се поврзани со придруженото воспаление (простатит) или со други придружни компликации.

На крај може да дојде и до целосно прекинување на мочањето. Тоа е ургентна состојба, која мора итно да се реши, бидејќи доаѓа до насобирање на отровни материи во крвта (уреа, креатинин и друго), што доведува до состојба позната како уремија. При тоа може да дојде и до оштетување на бубрезите, срцето, нарушување на работата на системот за варење и во краен случај да доведе до труење на крвта, развој на коматозна состојба и смрт. Затоа, целосното прекинување на мочањето е ургентна состојба во медицината.

Симптоми на бенигната простатична хиперплазија

Симптоми поврзани со капацитетот на мочниот меур (storage) се:

  • многу често мочање
  • ноктурија (мочање ноќно време)
  • ургентно мочање (итна пореба за мочање)
  • инконтиненција

Симптоми поврзани со мочањето се:

  • тешко отпочнување на мочањето
  • слаб млаз на урина
  • потреба за напнување при мочање
  • испрекинато мочање
  • чувство на нецелосно празнење на мочниот меур
  • уринарна ретенција (неможност за мочање)

Поставување на дијагноза на БПХ

За поставување на дијагнозата на БПХ се потребни првични и дополнителни испитувања.

Првични испитувања

Првичните испитувања опфаќаат:

  • Прашалници за симптомите
    Тие се корисни за одредување на тежината на симптомите, како и за одредување на видот на третманот (следење, медикаментозен третман или хируршка операција). Се поставуват прашања за симтомите и знаците, за нивниот почеток и интензитет. Се запишуваат детали во врска со мочањето кои ги дава пациентот.
  • Физикален преглед (анален преглед, дигитален ректален преглед)
    Физикалниот преглед се состои од детален преглед на пациентот, а посебно од голема важност е ректалниот преглед на зголемената простата.
    Бидејќи аналниот отвор е непосредно под простатата, лекарот може да ја напипа простатата влегувајќи со прст преку аналниот отвор. Ова испитување е непријатно, но безболно. Со овој преглед може да се одреди големината, формата, цврстината, подвижноста и чувствителноста на простатата и се добива брз и порецизен увид за простатата, посебно за ракот на простата. Доколку се напипаат поцврсти промени (чворчиња) во неа, без оглед на нивната големина, треба веднаш да се помисли на можен рак на простата и да се направат дополнителни испитувања за поставување на точна дијагноза.
  • Анализа на мочта
    Анализата на мочта дава прецизни податоци за состојбата на мочните канали и особена на бубрезите. Таа е неопходна и за да се утврди дали постои придружна бактериска инфекција. Пациентот дава мочка за микробактериолошка анализа. Доколку анализата покаже присуство на бактерија, се прави и антибиограм (се одредува кој антибиотик е најефикасен за лекување на бактеријата која е изолирана од мочта).
  • Лабораториски испитувања
    Во рутинските испитувања спаѓа преглед на комплетната крвна слика, на седиментацијата и вршење на други биохемиски испитувања за утврдување на функцијата на бубрезите (како нивото на серумскиот креатинин, уреа алкална и кисела фосфатаза и серумскиот ПСА). Анализата на крвта кај пациентоте со БПХ најчесто служи за откривање на последиците од отежнатото мочања врз функцијата на бубрезите. Доколку функцијата на бубрезите е оштетена, вредностите на уреата и креатининот ќе бидат повисоки од нормалните граници. Доколку постои соменвање за рак на простата се испитуваат: ПСА, алкална и кисела фосфатаза.
  • Трансректален ултразвучен преглед
    Трансректален ултразвучен преглед се изведува со внесување на специјална сонда преку чмарот на пациентот.
    Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон простатата. Одбиените зрачни бранови се регистрираат преку истата сонда и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.
    Со ехотомографскиот преглед може точно да се одредат големината, обликот и тежината на простатата, како и да се видат одредени абнормалности во нејзината конзистенција.
    Ултрасонографискиот преглед овозможува да се одреди и волуменот на заостанатата (резидуална) мочка во мочниот меур. Ако не постои можност за ултрасонографски преглед, тогаш се одредува со ставање на катетер во мочниот меур, кој целосно се испразнува. Потоа се мери количината на резидуалната мочка.
  • Катетеризација на мочниот меур
    Катетеризацијата на мочниот меур се применува со цел да се измери количината на заостанатата мочка во мочниот меур. Нормално, по мочањето, не би требало да има моч во мочниот меур. Но,кај пациенти со зголемена простата има помало или поголемо количество на резидуална мочка. Дијагностичата катетеризација служи за определување на количеството на резидуалната мочка, додека пак терапевтската катетеризација се применува кога има поголема количина на резидуална моч во мочниот меур (повеќе од 200 до 300 мл), или при комплетен прекин на мочањето. Тогаш се испразнува мочта од мочниот меур, а катетерот се остава да стои подолго време.

Дополнителни испитувања во случај на соменевање за присутен рак на простата

Доколку со првичните испитувања постои сомнеж за рак на простатата, тогаш се прават други дополнителни, со цел да се постави сигурна дијагноза.

Биопсија на простата

Биопсија на простатата се препорачува кога при дигиталниот ректален преглед ќе се напипа безболна фиксирана твдина во простатата, или доколку ехотомографскиот преглед покаже зони на тумор во простатичната злезда, или ако постои високо ниво на ПСА (над 10 ngr/ml).

Урологот може за време на ултразвучниот преглед со помош на специјална игла да земе парчиња од ткивото на простатата. Обично се земаат 8 до 12 примероци од ткивото на простатата од неколку различни места на жлездата. Биопсијата се изведува со анестезија, меѓутоа сепак може да биде непријатна. Постои мал ризик од инфекција. За превенција од инфекција се даваат антибиотици. По биопсијата, можно е да се забележи крв од аналниот отвор или, пак, во мочта. По биопсијата може да дојде и до ејакулација. Ова се краткотрајни промени, кои брзо исчезнуваат откако ќе се смири местото од кое се земени примероците.

По земањето на примероците од ткивото на простатата, тие се праќаат на микроскопско испитување кај специјалист-патолог.

Од биопсијата на простатата ќе зависи дефинитивната дијагноза и ќе се разграничи дали се работи само за БПХ или и за можен присутен рак на простатата.


Третман на БПХ

Лекувањето на БПХ може да биде со:

  • конзервативен третман (следење и медикаментозна терапија)
  • хируршки третман

Конзервативен третман

Конзервативниот третман на БПХ опфаќа следење и медикаментозна терапија.

Следење

Поради тоа што симптомите на БПХ, како и текот на болеста многу варираат кај секој маж и не може целосно да се предвиди, следењето е прифатлив пристап за пациенти со благи симптоми. Исто така, следењето може да биде првичен пристап кај средно тешките симптоми ако тие не го нарушуваат квалитетот на животот на пациентот и ако нема развиени компликации.

Следењето вклучува правење на сите основни испитувања еднаш годишно. Ако дојде до влошување на симптомите, контролите се прават во пократок временски период. Пациентот се информира за природата на болеста и за важноста од нејзиното редовното следење.

Медикаментозна терапија кај БПХ

Иако медикаментозната терапија не дава така добри ефекти како хируршкиот третман, често пати таа е доволна за намалување или за олеснување на симптомите.

Меѓу уролозите постојат дилеми за типот, времето и должината на медикаментозното лекување на БПХ.

Медикаментозното лекување се спроведува со примена на:

  • фитотерапија
  • терапија со алфа блокатори
  • хормонска терапија
  • Фитотерапија
    Резултатите од лекувањето со фито терапија покажале дека овие препарати имаат само плацебо ефект и денес се помалку се применуваат во третманот на БПХ.
  • Терапија со алфа блокатори
    Со алфа блокаторите се лекуваат почетните симптоми на БПХ, како што се итна потреба за мочање, болка при мочање (дизурија), неможност за запирање на мочањето, често ноќно мочање и тешкотии при започнување на мочањето.
    Првата генерација на алфа блокаторите е празосин (вазофлекс). Овој лек во почетокот бил употребуван за лекување на зголемен крвен притисок (хипертензија), а од 1991 година се применува и за лекување на БПХ. Со постојано зголемување на дозата на алфа-блокаторите се дејствува врз адренергичните алфа-1 рецептори, кои ги има во простатичниот дел од уретрата (надворешниот мочен канал), во задниот дел на вратот на мочниот меур и во простатичната обвивка (капсула). Бидејќи при БПХ постои перманентна стимулација на алфа рецепторите, нивната хиперстимулација предизвикува пречки во празнењето на мочниот меур, од што и произлегуваат присутните иритациски симптоми.
    Овие рецептори селективно се блокираат со неурофармаколошкото дејствување на алфа-блокаторите, со што се намалува мускулниот тонус на простатичниот регион, а со тоа се повлекуваат и иритативните симптми во 75% од случаите.
    Актуелни алфа-блокатори кои денес се користат во лекувањето на БПХ се: празосин (вазофлекс), теразосин (корнам), доксазосин ХЛ (кардула ХЛ) и тамсулозин (јозир, омник, омиџ, фломакс).
    Последната генерација на алфа блокатори (теразосин, доксазосин ХЛ и тамсулозин) е селективна и дејствува само на андрогените рецептори на долниот уринарен тракт. На тој начин се избегнува несаканото намалување на крвниот притисок (хипотензија).
    Ефектот од терапијата со алфа блокатори е брз и се манифестира уште во првата недела по третманот.
  • Хормонска терапија
    Растот и развојот на простатичната жлезда, како и создавањето на БПХ по педесеттата година од живот, се во тесна врска со андрогените ефекти. Со овој ефект се стопира ензимот 5-алфа-редуктаза, со што се прекинува трансформирањето на тестостеронот во дихидротестостерон (ДХТ) во тестисите. Дихидротестостеронот е директно задолжен за растот на простатата. Со намалувањето на неговото ниво се намалува и волуменот на простатата кај БПХ, со што се повлекуваат и иритациските симптоми.
    Во хормонската терапија се применува финастериде (проскар) кој е синтетски инхибитор на 5-алфа редуктазата. Со оваа терапија се намалува волуменот на простатата во 24% од случаите, иритациските симптоми се повлекуваат во 80% од случаите и се подобрува млазот при мочањето.
    Како несакани ефекти од примената на хормонската терапија се наведуваат: намалено либидо ( 1,2%), намален ејакулат (0.8%) и намалена ерекција и импотенција (1,6%).
    Ефектот од применетата хормонска терапија се манифестира по три месеци.

Пациентите кои се на медикаментозен третман, треба редовно да се контролираат на секои 6 до 12 месеци за да се избегнат компликациите од евентуална опструкција на надворешниот мочен канал.

За видот и за должината на медикаментозната терапија (алфа блокатори и хормонска терапија) одлучува урологот, по направените клинички, ултразвучни, рендгенолошки и лабораториски испитувања на пациентот.

Големината на простатата и вкупниот серумски ПСА го одредува изборот на терапијата:

  • Ако при дигитален ректален преглед и на ултрасонографија простатата не е значително зголемена (< 40g) и ако ПСА е < 1.5ng/ml, првиот избор се алфа-1-блокаторите (на пример: тамосулосин или алфузосин).
  • Ако простатата е значително зголемена и ПСА е >1.5 ng/ml, тогаш може да се употреби инхибитор на 5-алфа-редуктаза (финастериде или дутастериде) или алфа-1-блокатор. Комбинацијата на инхибитор на 5-алфа-редуктаза и алфа-1 блокатор ги намалува симптомите подобро и побрзо отколку секој од овие два лека даден одделно.
Несакани ефекти од медикаментозната терапија

Како несакани ефекти од примената на алфа блокаторите се вртоглавица, постурална хипотезнија и ретроградна ејакулација (изливање на спермата во мочниот меур, наместо преку пенисот). Со примена на селективните алфа блокатори, како што се тамсулозин и алфозосин, ризикот за хипотензија се намалува.

Како несакан ефект од инхибиторите на 5-алфа-редуктазата е можната импотенција.

Хируршко лекување на БПХ

Хируршкиот третман на БПХ е индициран во следниве случаи:

  • ретенција на урина, инконтиненција, заради преполнет мочен меур или резидуална урина повеке од 300ml,
  • тешки симптоми кои го нарушуваат квалитетот на животот на болниот,
  • големо стеснување на надворешниот мочен канал,
  • проширеност (дилатација) на горните мочни патишта,
  • нарушена бубрежна функција,
  • инфекции на уринарниот тракт,
  • каменчиња (калкулуси) во мочниот меур,
  • тешки и средно тешки симптоми кај пациенти, кои сакаат брзо ослободување од нив или кога не се постигнати задоволителни резултати со друг вид на третман.

Хируршкото лекување може да се изведе со минимално инвазивни методи и со инвазивни методи.

Минимално инвазивни методи

Кај пациенти со умерени тегоби, кои не можат од која било причина да бидат ставени на медикаментозна терапија може да се применат методите од групата на тн. минимални инвазивни интервенции, како што се трансуретралната микробранова термотерапија (ТУМТ) или трансуретрална инцизија на простата (ТУИП). Со минималните инвазивни интервенции, кај повеќето пациенти од оваа група се постигнува ублажување на симптомите.

Хируршка терапија

Хируршката терапија се применува кај пациенти кај кои постојат апсолутни индикации за хируршко лекување (изразени тегоби или уринарна ретенција) и кај оние пациенти кај кои со другите методи на лекување не се постигнал успех.

Апсолутни индикации за хируршко лекување се:

  • дилатација (проширеност) на горните мочни патишта,
  • комплицирана бенигна простатична хипертрофија (пропратена со каменчиња во простатата, дивертикулуми),
  • често повторувани инфекции на мочните патишта,
  • честа повторувана хематурија (крв во мочта),
  • честа уринарна ретенција,
  • голема количина на заостаната мочка во мочниот меур (неможност за целосно празнење на мочниот меур).

Хируршката терапија има за цел ослободување на притисокот на мочниот меур од страна на зголемената простата,а се постигнува со отстранување на хипертрофираното ткиво околу мочниот меур. Без оглед на типот на хируршката интервенција, хируршката капсула на простатата, која ја сочинува периферната зона на простатата не се отстранува. Со самото тоа, можноста за развој на рак на простата е присутна и по оперативното лекување на бенигната хиперплазија. Исто така, можен е и рецидив (повторно појавување) на бенигната хиперплазија.

Хируршката интервенција може да се изведе ендоскопски (трансуретрална ресекција на простатата – ТУРП) или со тн. отворено хируршко лекување со рез во долниот дел од абдоменот (трансвезикална простатектомија).

ТУРП

Ендоскопското хируршко лекување се спроведува кога простатата има волумен до 60 ml (искусните хирурзи можат да оперираат и со поголем волумен). Трансуретралната ресекција на простатата (ТУРП) е третман и за комплицирана простатична хипертрофија и најдобро документирана опција за третман на некомплицирна болест, со мал волумен на простатата. Ретко резултира со еректилна дисфункција (иако во повеќето случаи таа постои и пред операцијата). Но, речиси, секогаш дава ретроградна ејакулација.

ТУРП се изведува со вметнување на посебен апарат низ надворешниот мочен канал, со кој се отстранува дел од хипертрофираното ткиво на простатата околу мочнит канал. Со тоа, мочниот канал се ослободува од притисокот и се овозможува нормален проток на мочта при мочањето.

Трансвезикална простатектомија

Ретко се применува денес, обично кај многу зголемени простати (> 100мл) и кога постојат комплицирани облици на БПХ придружени со калкулоза или со дивертикулуми. Пристапот е со правење на хируршки рез во долниот дел на стомакот при што оперативно се отстранува дел од простатата. Оваа операција се изведува под општа анестезија. Таа е поврзана со почести компликации отколку при ТУРП интервенцијата.

Една од најчестите компикации при БПХ, која бара итно (ургенто) лекување, е акутната уринарна ретенција. Кај овие пациенти непосредно лекување се постигнува со ставање на уринарен катетер (катетер вметнат во мочниот меур) во траење од неколку дена.

Во случај кога не е можно да се вметне катетер, дренирањето на мочта од мочниот меур се постигнува со поставување на дренажен катетер супрапубично (ставање на дрен преку рез на кожата во долниот дел на стомакот). Овој катетер се поставува со локална анестезија, на околу 2 попречни прста над симфизата на карличната коска, обично со помош на ултразвучна контрола.

Кај пациентите кај кои по прв пат се става катетер неопходно е да се спроведе антибиотска терапија.

Ако пациентот нема компликувана бенигна хиперплазија, се започнува со медикаментозна терапија со алфа-блокатори и евентуално со финастеридом, со цел да се овозможи спонтано мочање.

Доколку и по еден месец не се воспостави спонтано мочање, тогаш се предлага хируршко лекување