Терапија кај карцином на гркланот Печати

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.

Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на гркланот се:

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.

Хируршки третман

Кај карциномот на гркланот, хируршкиот пристап може да виде конзервативен и радикален. Конзервативниот пристап т.е. паријалниот хируршки зафат има за цел отстранување на туморот во целост со сочувување на оптималната функција на дишењето, голтањето и говорот. Со други зборови, со хируршкиот зафат се отстранува со тумор зафатениот дел од гркланот, а се зачувува останатиот, здрав дел од гркланот (парцијална ларингектомија). Настанатиот дефект се реконстуира поради зачувување на физиолошките функции на дишењето, голтањето и говорот, без да има потреба од поставување на трајна трехеостома.

Кога со парцијалниот зафат не е можно да се отстрани целиот тумор (во случаи на напреднат карцином на гркланот), а при тоа да се зачува и функцијата на гркланот, неопходно е да се направи тотална ларингектомија т.е. да се отстрани целиот грклан, при што се издвојува дигестивниот од дишниот пат и се формира трајна трахеостома на вратот низ која болниот дише.

Хирургот кој го изведува овој оперативен зафат мора добро да ја познава анатомијата на гркланот, патологијата и патофизиологијата на карциномот на гркланот и да е способен да изведе цел низ на оперативни зафати, вклучувајќи ги и реконструктивните методи.

Пред самиот оперативен зафат, хирургот треба да ја процени големината и локализацијата на примарниот тумор, како и неговото ширење во околината. Врз основа на таа проценка се одбира и видот на хируршкиот зафат, кај секој пациент одделно.

За што попрецизно проценување на големината и проширеноста на туморот се користат различни дијагностички постапки, како што се индиректната и директна лаингоскопија, фиберендоскопија, ехотомографски преглед на вратот, компјутерска томографија и магнетна резонанца на вратот, како и интраоперативна биопсија со проценка на ивиците на ресекцијата.

Болните во понапредната возраст, како и оние со хронични болести, посебно пациенти со намалена белодробна функција и лоша општа состојба, не се кандидати за парцијални хируршки зафати.

Хируршки техники кај карциномот на гркланот

Туморите на гркланот може хируршки да се лекуваат со едноскопски пристап низ устата или со отворен хируршки пристап низ вратот.

Ендоскопски методи на лекување

Ендоскопските методи на лекување се користат кај многу рани стадиуми на болеста (carcinoma in situ, микроинвазивни тумори и Т1 тумори). Овие методи се изведуваат во општа анестезија, низ ларингоскоп, кој хирургот го поставува преку устата во гркланот. Низ операцискиот микроскоп, хирургот гледа золемена слика на внатрешноста на гркланот, а со помош на микрохируршки инструменти и операциски ласер (ласерска ексцизија) го отстранува туморот. За овој вид на операција потребни се добар преглед на примарниот тумор, негова достапност за ендоскопска ресекција и задоволителна контрола на хируршките ивици.

Предноста на овој хируршки зафат е помала хируршка траума, пократко време на лекување и побрзо заздравување.

Отворени хируршки зафати

Отворените хируршки зафати бараат пристап со рез низ кожата на вратот, при што во различна мерка се отстранува зафатениот дел на гркланот, со зачувување на преостанатиот здрав дел (парцијална ларингектомија). По изведувањето на овој зафат, се изведуваат реконстуктивни техники со кои се надокнадува настанатиот дефект на гркланот, со цел да се постигне што е можно подобра функција на гркланот. При тоа, кај поголеми ресекции, за обезбедување на нормално дишење понекогаш се прави трахеостома (отвор на душникот) која е од привремен карактер, а му служи на хирургот да може слободно да работи во пределот на гркланот, а постоперативно болниот дише низ неа, додека за тоа постои потреба.

Кај глотичниот карцином се отстранува најмалку една гласна жица, а со оглед на проширеноста на туморот, се прават и поопсежни ресекции, при што се жртвува и дел од ркавичниот скелет на гркланот. При тоа неизбежно доаѓа до загрозување на дишниот пат, па со цел да се зачува функцијата на гркланот се изведуваат различни реконструктивни зафати.

Кај супраглотичниот карцином се изведува т.н. хоризонтална супраглотична ларингектомија, при што се отстранува супраглотичниот дел од гркланот со зачувување на глотичните структури, што кај болните предизвикува тешкотии при голтањето кои во постоперативниот период брзо се компензираат, а квалитетот на гласот е одличен.

Кај поголемите тумори, кои се прошириле на јазикот, се изведува проширена супраглотична ларингектомија, а кај туморите кои се прошириле на глотисот, се изведува супраглотична ларингектомија и одстранување на едната страна на глотисот (тричетвртинска ларингектомија). Поради високата честота на метастазирање на супраглотичниот карцином во вратните лимфни јазли, потребно е да се направи и дисекција на вратот од двете страни. Фиксираноста на гласните жици, како и големи тумори со инвазија во околните структури, не се погодни за парцијални хируршки зафати на гркланот.

Субтотална (near-total) ларингектомија

Освен наведените парцијални оперативни зафати при кои се зачувуваат сите три функции на гркланот, постои и се изведува и субтотална ларингектомија. Овој хируршки зафат обично се изведува кај поголеми тумори на глотисот и субглотисот, кај кои не е можно да се сочува дел од едната гласна жици и аритеноидната рскавица. Сочуваниот преостанат дел од гркланот и слузницата на ждрелото се искористува за форимирање на шант т.е. простор кој овозможува говор, но низ него не е можно дишењето. Затоа, при овој зафат мора да постои трајна трахеостома за дишење, која болниот ја затвара со раката, кога сака да зборува.

Изборот на оперативниот зафат е индивидуален, т.е. секој болен бара посебен пристап, кој се одредува, пред се, врз база на стадиумот на болеста т.е. големината и локализацијата на туморот, општата состојба на болниот, неговата возраст, како и од способноста и стручноста на хирургот.

Со развојот на хируршките техники и се подобрата опременост на медицинските хируршки центри, денес е можно кај се поголем број на пациенти да се изведат конзервативни хируршки зафати. Тие овозможуваат многу подобри функционални резултати и го подобруваат квалитетот на животот кај пациентот.

Тотална ларингектомија

Оние тумори кои ја зафаќаат тироидната рскавица или се шират во околните структури, надвор од гркланот, се лекуваат со тотална ларингектомија. Кај нив честотата на метастази во вратните лимфни јазли е поголема (клинички видливи вратни метастази 39-59%, а микроскопски враатни метастази 20%). Стапката на излекување е околу 5%, доколку со метастази се зафатени вратните лимфни јазли.

Индикациите за тотална ларингектомија се:

  • Напреднати карциноми на глотисот со фикасација на гласните жици, зафатеност на интрааритеноидниот дел, инвазија на рскавицата и екстраларингеално ширење,
  • Интрамедијални тумори со нормална подвижност на гласните жици, но со субглотично ширење кое не дозволува примена на конзервативна хирургија,
  • Мали тумори кои преминале на венрикуларниот набор и станале трансглотични,
  • По несупех од парцијална ларингектомија или зрачење поради резидуум (заостанат) тумор или рецидв, како и кај излечени пациенти со сериозни компликации (хронична аспирација).

Радиотерапија

Дефинитивна радиотерапија

Рани стадиуми на супраглотичен карцином на гркланот (Т1 и Т2)

Радикалната (дефинитивна) радиотерапија на раните стадиуми на супраглотичниот ларингеален карцином има предност во однос на парцијалната ларингектомија, бидејќи, од една страна овозможува сочувување на нормалниот говор, а од друга страна, кај пациентите со клинички „негативен“ врат, нуди можност за обострана превентивна радиотерапија на вратните лимфни јазли со минимален морбидитет. Стапката на развивање на метастази во лимфните јазли на вратот по остварена профилактична радиотерапиа изнесува помалку од 5%.

Дефинитивната радиотерапија во раниот супраглотичен карцином ги опфаќа примарниот тумор и подрачјата на неговото микроскопско ширење. Се остварува преку две паралелни, спротивни странични зрачни полиња, со кои се опфатени горните и средните лимфни јазли на вратот. Долните вратни лимфни јазли се зрачат со едно предно зрачно поле.

Зрачната доза се движи од 60 Gy за мали Т1 лезии, до 70 Gy за Т2 лезии. По остварување на доза од 45 Gy, задните ивици на страничните полиња се поместуваат кон напред, за да се исклучи рбетниот мозк од волуменот на зрачењето. За профилактично озрачување на клинички негативните лимфни јазли во долниот и задниот дел на вратот, потребна е доза од 45-50 Gy.

Со дефинитивна радиотерапија може да бидат лекувани и оние клинички позитивни лифни јазли со големина до 3 sm во дијаметар така што по примената доза од 50 Gy, се продолжува зрачењето со намалени зрачни полиња до доза од 60-70 Gy.

Кај пациентите со видливи лимфни јазли со дијаметар поголем од 3 cm, се спроведува радикална радиотерапија на примарниот тумор, додека вратните лимфни јазли се лекуваат со комбинација на предоперативно зрачење и хирургија, што значи дека тие се опфатени во волуменот на зрачење до остварување на доза до 50 Gy, по што се продолжува со зрачењето на примарниот тумор, а по 5 до 6 недели од завршувањето на зрачењето, се пристапува кон хируршка дисекција на вратот.

Рецидивите кои настануваат по реализирањето на радикалната радиотерапија на раните супраглотични карциноми, се лекуваат со тотална ларингектомија, со што дефинитивно се губи функцијата на фонацијата (говорот).

Рани стадиуми на глотичниот карцином на гркланот (Т1 и Т2)

Радикалната (дефинитивна) радиотерапија треба да биде почетен начин на лекување кај раните глотични карциноми, бидејќо таа овоизможува да се сочува нормален или, рециси, нормален говор.

Примарната радиотерапија за раните лезии на глотисот е насочена на едно точно подрачје во гркланот и ги опфаќа туморот и местата на неговото потенцијално ширење. Се остварува преку две спротивни, паралелни странични полиња со мали димензии (5x5 sm или 6x6 sm).

Профилактичната радиотерапија на вратните лимфни јазли не се спроведува кај овие пациенти.

Дозата се движи од 60 Gy за мали површински лезии, до 70 Gy за поголеми егзофитични тумори.

Рецидивите кои се јавуваат по остварување на дефинитивната радиотерапија на раните карциноми на глотичниот дел на гркланот, се лекуваат со парцијална ларингектомија, со што повторно се сочувува вокалната финкција т.е. говорот.

Напреднати стадиуми на ларингеален карцином

Кај пациенти со ларингеален карцином во напреднат стадиум, кои се вклучени во протокол за сочувување на гркланот, дефинитивната радиотерапија се применува по остварување на три циклуси на индукциона хемотерапија, или, пак, како дел од конкомитантна (истовремена) хеморадиотерапија.

Радиотерапијата се спорведува преку две спротивни странични зрачни полиња, кои се одредуваат според проширеноста на туморот вон границите на гркланот, и по остварена доза од 60 Gy, примарниот тумор прима дополнителна доза од 10-15 Gy преку намалени полиња.

Предоперативна радиотерапија

Предоперативната радиотерапија е дел од комбинираниот пристап на лекување на ларингеалните карциноми во напреднат стадиум (T3 и Т4). Се остварува преку две паралелни странични зрачни полиња со кои, во зрачниот волумен се опфатени примарниот тумор и лимфните јазли на вратот. Пет до шест недели по остварувањето на доза од 50 Gy, се пристапува кон изведување на тотална ларингектомија.

Постоперативна радиотерапија

Тоталната ларингектомија со обострана дисекција на вратот и постоперативна радиотерапија претставуваат комплементарни начини за лекување на ларингеалните карциноми во напреднат стадиум. Кај раниот стадиум на ларингеалниот карцином, постоперативната радиотерапија се изведува само кога по парцијалната ларингектомија е присуен позитивен раб на ресекцијата (не е изваден туморот во целост).

Со постоперативната радиотерапија, преку странични зрачни полиња во горниот дел на вратот се опфатени лежиштето на примариот тумор и подрачјата на дисецираните вратни лимфни јазли. Дозата која се остварува е 60Gy.

Долниот дел на вратот прима доза од 50 Gy преку едно директно предно поле.

Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија се применува кај многу локално напреднати, неоперабилни ларингеални карциноми и/или кај масивните неоперабилни метастази на вратот. За да се постигне дури и привремена контрола на масивниот тумор, потребно е остварување на високи дози на зрачење (70-75 Gy), со техника на постепено намалување на зрачните полиња.

Радиотерапијата кај карциномите на гркланот се изведува со класично фракционирање од 2 Gy дневно, 5 фракции во неделата (од понеделник до петок, со викенд пауза).

Со примената на хиперфракционираната техника на зрачење (две зрачења дневно) може да се зголеми стапката на локо-регионалната контрола на болеста, особено кај напреднатите карциноми.

Зрачењето се остварува со гама зраци од телекобалт апаратот или со X-зраци со енергија од 4-6 MeV, произведени од линеарен акцелератор.

Компликации од зрачењето

Најчести акутни компликации од спроведеното зрачење се: реакции нан кожата кои се движат од присутно црвенило на кожата, па до сува или влажна десквамација (луштење на кожата), потоа мукозит т.е. зрачно воспаление на слузниците, губење на чувството за вкус, отежнато голтање и засипнатост на гласот.

Доцни компликации од радиотерапискиот третман се: синдром на сува уста, оток на гркланот, изумирање (некроза) на мекото ткиво или на ларингеалната рскавица и фиброза (ожилјкасто ткиво) на поткожното и мускулното ткиво.

Хемотерапија

Во рамките на концептот за зачувување на гркланот и неговата функција, хемотерапијата може да се применува како дел од примарниот начин на лекување на напреднатите ларингеални карциноми. Во тие случаи, хемотерапијата може да биде индуктивна (неоадјувантна) или да претставува дел од конкомитантната (истовремена) хеморадиотерапија. Се применуваат протоколи базирани на cisplatin.

Комбинираната хемотерапија според Bleo CAP, CAB, CABO, CAP и други протоколи се користи во лекувањето на метастатскиот ларингеален карцином.

Прогноза

Прогнозата на карциномите на гркланот зависи од големината на примарниот тумор, од подрачјето од кое потекнува, од степенот на диференцираноста на туморот, како и од статусот на лимфните јазли на вратот (дали постојат метастази или не во вратните лимфни јазли).

Петгодишното преживување на пациентите со супраглотичен карцином во ран стадиум се движи од 73% -80% за Т1 леции и од 50% -58% за Т2 лезии.

Пациентите со ран глотичен карцином имаат 5-годишно преживување кое се движи од 85-98% за Т1 стадиум, и од 72-90% за Т2 стадиум.

Петгодишното преживување за напреднатите карциноми на гркланот значително е помало и изнесува од 37% до 55% за Т3 лезии, и 23% до 30% за Т4 лезии.