Тераписки опции кај Јуинговиот сарком Печати

Лекувањето на Јуинговиот сарком изискува мултидисциплинарен пристап од искусен тим.

Терапискиот пристап кај Јуинговиот сарком се одредува врз база на стадиумот на болеста и градусот на туморот.

Дополнителни параметри, кои треба да се земат во предвид при одредувањето на тераписките протоколи, се: возраста и општата состојба на пациетот. Треба да се земе во предвид и одлуката на пациентот, односно кои третмански опции тој ги преферира.

Третманот е строго индивидуализиран, односно посебно се планира и одредува за секој пациент, во зависност од претходно наведените прогностички фактори, во прв ред од стадиумот на болеста, од степенот на диференцираноста на туморот и возраста на пациентот.

Јуинговиот сарком, за разлика од остеосаркомот е многу радио и хемосензитивен, па дава добар одговор на применетата радиотерапија и хемотерапија.

Сегашниот мултидисциплинарен третман претставува парадигма која резултира со високи стапки на излекување. Петгодишно преживување е забележано кај 90% од пациентите, лекувани со комбиниран третман, за разлика од поранешните стапки на 5 годишно преживување од 4-10%, кај порано лекуваните пациенти, со примена само на хируршки третман или радиотерапија.

Расположиви тераписки модалитети за Јуинговиот сарком се:

  • хирургија,
  • хемотерапија,
  • радиотерапија.

Кога за прв пат пациентот ќе се дијагностицира како Јуингов сарком, од голема важност е добро да се размисли за третманското водење. Така, конзилијарно се донесува одлука за третманот од страна на тим на специјалисти кои го сочинуваат: радиотерапевт, хирург и онколог. Првата одлука која треба да биде направена ќе биде спроведување на локален третман. Тука постојат два избора: или лезијата може да биде хируршки отстранета или пациентот ќе прима зрачна терапија. Понекогаш нема да биде можно да се донесе конечна одлука за една од овие две тераписки опции, па во тој случај, треба да се причека одговорот од применетата хемотерапија. Таа се спроведува кај локално напреднати тумори, со големи димензии, каде не е можно првично да се хируршки отстрани целиот тумор и каде радиотерапијата не може да даде задоволителни резултати, поради големината на туморот.

Значи, одлуката ќе биде базирана врз основа на неколку фактори:

  • Дали лезијата може целосно хируршки да се отстрани, т.е. да има чисти ивици (т.е. операција во здраво),
  • Дали радиотерапијата ќе биде избегната со овој хируршки третман,
  • Дали функционалните резултати од хируршкиот зафат се прифатливи т.е. дали може да се зачува зафатениот екстремитет и неговата функција,
  • Дали функционалните резултати од зрачната терапија ќе бидат прифатливи,
  • Каква би била долгорочната локална контрола т.е. каков ќе биде процентот на локални рецидиви со едната или другата терапија (радиотерапија или хируршка терапија),
  • Дали комбинираната терапија (хемотерапија и зрачна терапија) е изводлива.

Одговорот на сите овие прашања е многу тежок.

Малите коски, како што се коските на шаката, стопалото, ребрата, кои не се од битно функционално значење, може лесно да се хируршки отстранат и процентот на локалната рекуренца кај нив е многу мал.

Од друга страна пак, Јуинговиот сарком кој е локализиран во коските на карлицата не може да се оперира, па во тој случај се применува зрачна терапија и хемотерапија, при што постои висок ризик од локална рекуренца поради големината на туморот.

За случаите помеѓу овие две крајности потребна е индивидуална проценка т.е. за секој пациент треба да се размислува индивидуално.

Несакан ефект на зрачната терапија е тој што таа дава поголем процент на локална рекуренца, додека несакан ефект на хирургијата е што дава послаба функционалност на зафатената регија.

Хируршки третман

Хируршкиот третман кај Јуинговиот сарком е многу покомплициран за изведување, бидејќи туморот скоро секогаш се дијагностицира во стадиум IIb (високоградусен тумор, проширен надвор од зафатената коска со инфилтрација на околните меки ткива), а не во стадиум IIa (високоградусен тумор, но ограничен само на зафатената коска), па често е тешко да се изведе радикален хируршки третман т.е. отстранување на целиот тумор со околно здраво ткиво.

Хирургијата се применува кога туморот е операбилен. Кога саркомот е локализиран на екстремитетот, често е потребно да се отстрани голем дел од долгата коска. Во некои случаи не е можно да се зачува екстремитетот, поради инвазијата на туморот во околното меко ткиво и зафатеноста на крвните садови. Во тој случај ампутацијата е неизбежна, за да се постигне добра локална контрола на болеста.

Лезиите во карлицата можат, само во ретки случаи, да бидат целосно хируршки отстранети и тие доведуваат до тешки функционални оштетувања. Денес почесто се применува комбинирана хируршка терапија и радиотерапија во третманот на големите саркоми на карлицата.

Радиотерапија

За разлика од остеосаркомот, Јуинговиот сарком е радисензитивен тумор.

Целта на радиотерапијата е да овозможи добра локална контрола на болеста со истовремено зачувување на екстремитетот и на неговата функција.

Пред примената на комбинираната хеморадиотерапијата, радиотерапијата како единствен тераписки модалиет излекувала приближно 15% од пациентите, додека сите други умирале поради развивање на далечни метастази.

Радиотерапијата дава локална контрола на болеста кај 50-70% од пациентите.

Примената на комбинираната терапија (хемотерапија и радиотерапија), освен што го подобри процентот на преживувањето, ја подобри и локалната контрола на болеста и таа денес изнесува просечно 85-90%. Големите тумори, како и оние локализирани на карлицата имаат полоша локална контрола и пониска стапка на преживување.

Радиотерапијата се дава кај пациенти кај кои не е можно да се спроведе хируршки третман, како и кај пациенти кај кои не е изваден туморот во целост т.е. каде што постои заостанат тумор.

Радиотерапијата се применува после хемотерапијата и хируршкиот третман. Зрачното поле го опфаќа заостанатиот тумор и плус сигурносни ивици од 2 sm во здраво до доза од 45 Gy. По остварување на доза од 45 Gy, се додава дополнителна „ boost“ доза, со користење на помали зрачни полиња кои го опфаќаат само резидуалниот тумор. Таа „ boost“ доза изнесува од 5.4-10.8 Gy. Така, тоталната туморска доза изнесува од 55-60 Gy.

Според новите критериуми, кај пациенти кај кои нема знаци за микроскопски заостанат тумор, по хируршката ресекција не следува зрачење.

Давањето на дози поголеми од 60 Gy го зголемува ризикот од појава на секундарни малигни тумори (инциденца над 20%) и го забавува растот на озрачените коски. Кај многу мали деца, хирургијата може да биде поприфатлива тераписка опција отколку радиотерапијата, бидејќи таа не доведува до забавен раст на коските, ниту ја зголемува опасноста од развој на секундарен тумор.

Радиотераијата се спроведува со линеарен акцелератор со користење на високоенергетски фотони. Оптимална тотална туморска доза е 60 Gy. Испитувањата покажале дека примената на повисоки дози од 60 Gy, како и примената на големи зрачни полиња, кои порано се користеле со цел да се превенираат метастазите во коските, не дале подобри резултати. Затоа денес дози поголеми од 60 Gy, како и големи зрачни полиња, не се применуваат.

Хемотерапија

Комбинираната хемотерапија, како дел од мултидисциплинарниот пристап, значително го зголеми 5-годишното преживување од помалку од 10% на речиси 60%.

Најчесто употребувани лекови се: doxorubicin, vincristine, ifosfamide, etoposide, dactinomycin, cyclophoshamide.

Бројот на курсевите е 12-15 и вкупното време на третман е 8-12 месеци.

Некои протоколи се разликуваат по интензитетот и времетраењето на третманот, според групите на ризик.

Третманот се дели на индуктивна (предоперативна) хемотерапија (3-6 курса), по што следуваат локална (хируршки третман, радиотерапија или комбинација на обете) терапија и консолидирачка (постоперативна) хемотерапија (8-10 курса).

Предоперативната хемотерапија и радиотерапија се применуваат кај масивни саркоми, кај кои не е можно првично да се спроведе радикален третман. Тие имаат за цел да го намалат туморот и на тој начин да може од прично неоперабилен тумор да се претвори во операбилен. На тој начин е можно да се спроведе помалу опсежен хируршки третман и да се избегне ампутацијата на екстремитетот.

Исто така, предоперативната хемотерапија го намалува и ризикот за подоцнешно јавување на далечни метастази.

Метастатска и рецидивантна болест

Пациентите со метастатска болест, во моментот на иницијалната дијагноза, треба да се лекуваат со стандардна хемотерапија, исто како пациентите со локализирана болест.

За пациентите со белодробни метастази, кај кои е постигната комплетна ремисија, треба да се размислува за озрачување на целото белодробие. Хирургијата во некои случаи се користи и во третман на далечните метастази. Така на пример, солитарна белодробна метастаза може хируршки да се отстрани (метастазектомија). Овој третман се покажал ефикасен и значително го подобрува севкупното преживување

Вообичаено се спороведува палијативна радиотерапија на коскените метастази.

Пациентите кои, по долг слободен интервал од болест, добиваат системски или локални релапси треба да се сметаат како кандидати за палијативен третман.

Резултати од третманот и прогноза на болеста

Стапката на излекување кај Јуинговиот сарком изнесува околу 60%.

Пациентите со помали тумори и со низок степен на диференцираност (G1) имаат подобра прогноза од оние со масивни и лошо диференцирани (G3-4) тумори.

Прогнозата зависи и од локализацијата на Јуинговиот сарком. Така, Јуинговиот сарком на малите коски на шаката, стопалата и вилицата имат одлична прогноза. Од друга страна пак, прогнозата на Јуинговиот сарком на карлицата е незадоволителна и покрај примената на комбинирана терапија (радиотерапија и хемотерапија). Кај овие тумори, локална контрола на болеста, со хирургија и радиотерапија е исклучително тешко да се постигне.

Како и кај секој карцином, прогнозата и долгото преживување може варираат од пациенет до пациент. Секое дете и уникатно и третманот и прогнозата се прилагодува за секое дете одделно. Раната и агресивна терапија е важна за постигнување на најдобри резултати. Постојаното следење на пациентите е многу битно за пациентите со Јуингов сарком. Касните несакани ефекти од спроведената радиотерапија и хемотерапија, како и појавата на секундарни малигноми, е честа кај пациентите со Јуингов сарком.

Нови методи континуирано се откриваат и испитуваат, со цел да се подобри преживувањето кај пациентите и да се намалат несаканите ефекти.