Третмански опции кај остеосарком Печати

Третманот на остеосаркомот сè до 1970-тите години бил исклучиво хируршки. Резултатите од само хируршкиот третман биле слаби и стапката на 5 годишното преживување била 20%. Со воведувањрто на хемотерпијата во третманот на остеосаркомот, значително се зголемила стапката на севкупното преживување. Хемотерапијата денес се користи во комбинација со хирургијата и се дава неоадајувантно (пред оперативниот третман) и адјувантно (по оперативниот третман).

Лекувањето на остеосасркомот изискува мултидисциплинарен пристап од искусен тим.

Терапискиот пристап кај остеосаркомот се одредува врз база на стадиумот на болеста и градусот на туморот.

Дополнителни параметри, кои треба да се земат во предвид при одредувањето на тераписките протоколи, се: општата состојба на пациетот и возраста.

Третманот е строго индивидуализиран, односно посебно се планира и одредува за секој пациент, во зависност од претходно наведените прогностички фактори, во прв ред од стадиумот на болеста и од степенот на диференцираноста на туморот.

Расположиви тераписки модалитети за остеосаркомот се:

  • хирургија,
  • хемотерапија.
  • радиотерапија,

Хирургија

Главната цел на хируршкиот третман е да се контролира примарната болест, да се зачува функцијата на зафатениот екстремитет или соодветниот дел од телото и да се овозможи долго преживување.

Типот на хируршкиот зафат зависи од местото на туморот и неговата локална проширеност.

Со користење на магнетната резонанца, се одредува, со голема точност, локалната проширеност на туморот во коската и во околните структури. Сепак, денес при хируршкиот зафат се отстранува целиот тумор, но и доволно нормална коска, со цел да се превенира хируршката грешка при мерењето на туморската инвазија.

Најголем број од остеосаркомите, кои се локализирани на екстремитетите, може оперативно да се отстранат без да се направи и ампутација на екстремитетот, со искучок на оние тумори кои се локализирани во близина на зглобовите или ако се со друга проблематична анатомска локализација.

Широка локална ексцизија со отстранување на целиот тумор и околното реактивно ткиво, како и дел од нормалното ткиво (сигурносна граница во здраво), е хируршка процедура на избор.

Поштедната хирургија или „limb salvage“ хирургија е посебно актуелна во последниве години. Целта на оваа хируршка процедура е спасување на екстремитетот и избегнување на мутилантни (осакатувачки) зафати. Со овој вид на хируршки третман се постигнува добра локална контрола. За да се овозможи овој тип на хируршки зафат се спроведува предоперативна хемотерапија. Предоперативната хемотерапија го намалува туморот и на тој начин овозможува да се направи попоштедна операција, со зачувување на екстремитетот, а исто така, таа го намалува и ризикот од појава на далечни метастази.

За одредувањето на хируршкиот зафат, неопходно е да се направи втора магнетна резонанца, која се прави по завршувањето на предоперативната хемотерапија, која доведува до промена на состојбата, т.е. до намалување на туморот. Вториот МРИ скен, често пати покажува значително повлекување на туморот од главните крвни садови, што и овозможува да се спроведе попоштедна операција. Сепак, доколку крвните садови се сигурно зафатени со туморот, тогаш тие мора да бидат хируршки отстранети. Остеосаркомот ретко ги инфилтрира периферните нерви и обично не е потребно нивно хируршко отстранување.

По хируршкиот зафат следи постоперативна хемотерапија.

Ампутацијата вклучува оперативно отстранување на екстремитетот и дел од здравото ткиво. Апутацијата е неопходна во случаите кога е туморот голем и проширен или метастазиран во нервните и крвните садови, кои го опкружуваат туморот. Во тие случаи не е можно да се сочува екстремитетот.

Според тоа, видот на оперативниот третман зависи од различни фактори како што се: локализацијата на туморот и неговата големина и проширеност во околните структури.

Хирургијата во некои случаи се користи и во третман на далечните метастази.

Така на пример, солитарна белодробна метастаза може хируршки да се отстрани (метастазектомија). Овој третман се покажал ефикасен и значително го подобрува севкупното преживување.

Хемотерапија

Хемотерапијата, без сомневање, значително ја подобри прогнозата кај високоградусните остеосаркоми.

Таа најдобро е да се применува предоперативно и постоперативно. На тој начин, не само што се намалува примарниот тумор и се овозможува попоштедна операција, туку се превенираат и контролираат можните далечни метастази.

Предоперативна хемотерапија

Поголем број од пациентите, уште за време на дијагностицирањето на остеосаркомот, имаат т.н. микрометастази кои не можат да се откријат со вообичаените дијагностички постапки. Тоа е и основната причина за примената на предоперативната хемотерапија.

Предоперативната хемотерапија се применува со цел да се намали примарниот тумор на меките ткива и на тој начин да, од првично неоперабилен, премине во операбилен тумор. Со примената на предоперативната хемотерапија се овозможува помалку радикален (помалку опсежен, осакатувачки) хируршки зафат. Така, по спроведената предоперативна хемотерапија можно е да голем дел од неоперабилните тумори станат операбилни и кај нив да се спроведе т.н. „limb salvage“ хирургија, односно да се спаси зафатениот екстремитет и да се очува неговата функција.

Хемотерапијата може да се спроведе како:

  • системска (интравенска апликација на цитостатици),
  • интраартеријална (интраартериска апликација на цитостатици).

Системската хемотерапија се спроведува со интравенска примена на цитостатици, кои се даваат во одредени временски интервали. Обично преодперативно се спроведуваат 3-4 циклуси на хемотерапија.

Интраартеријалната хемотерапија се состои од администрирање на цитостатици преку артериската циркулација, и тоа како интраартериска инфузија или изолирана перфузија на екстремитетот или органот и примена на хипертермија (загревање) за потенцирање на ефектите на цитостатските лекови. Сепак, овој вид на хемотерапија не ги оправдал очекувањата. Напредокот во постигнувањето на подобра локална контрола е минимален. Чести се и компликациите од овој вид на предоперативна хемотерапија и тие се најчесто: артериска тромбоемболија и инфекција.

Најчесто користени цитостатици се: doxorubicin (adriamycin), cisplatin, ifosfamid (holoxan), etoposid и високи дози на methotrexat. Иако хемотерапијата ја одложува операцијата за неколку месеци, таа има многубројни предности: го намалува туморот, што овозможува помалку опсежна операција и овозможува проценка на тоа колку туморски клетки се уништени со хемотерапијата (некроза на туморот) во моментот на ресекцијата.

Иако предоперативната хемотерапија е широко применета кај остеосаркомот, сепак постојат одредени тешкотии при нејзината примена.

Така, некои тумори не даваат одговор на применетата хемотерапија (рефрактерни тумори), па дури и растат додека се спроведува хемотерапијата. Во тие случаи, хируршкиот зафат по хемотерапијата ќе биде потежок за изведување, отколку тој да се извел пред хемотерапијата.

Друго, слабиот одговор на предоперативната хемотерапија остава време за развој на далечни метастази.

Трето, кога постои висок ризик за локален релапс (како во случаите на присутна патолошка фрактура, голема инфилтрација на меките ткива, присуство на дифузни мускулни и кожни инфилтрации), добриот одговор од хемотерапијата не го и намалува ризикот од појава на локален релапс, па затоа, во тие случаи, не треба да се заборавин дека ампутацијата е побезбедна хируршка терапија. Во тие случаи локалната контрола на болеста е подобра со ампутација т.е. се намалува процентот на локален релапс.

Постоперативна (адјувантна) хемотерапија

Постоперативната хемотерапија се применува кај неметастаски остеосаркоми, кои се со висок хистолошки градус, со цел да се намали ризикот од подоцнешна појава на далечни метастази.

Постоперативната хемотерапија се применува и кај пациенти, кај кои не било можно хируршко отстранување на целиот тумор.

Постоперативната хемотерапија била за прв пат спроведена во третманот на остеосаркомот во раните 70 ти години од минатиот век. Раните студии користеле многу високи дози на metothrexate и тие студии, иако биле малку на број и неконтролирани, сепак покажале намалување на процентот на локален релапс.

Во 1979 година, Rosen користел комбинирана хемотерапија, со примена на cyslophosphamide, bleomycin и actinomycin D (BCD-протокол), кој потоа прераснува во Т10 програма. Оваа полицитостатска терапија дала подобро севкупно преживување.

Поновата Европска студија ги споредувала резултатите од третманот со Т10 програмата со оние добиени со 17 неделен третман со adriamycin и cisplatin. Резултатите покажале дека не постои значителна разлика во преживувањето кај пациентите кои биле третирани на овие два различни начини.

Денес во тертаманот на остеосаркомот најчесто се користи MAP-протоколот (methotrexate, adriamycin и platinol-cisplatin).

Големите мултиинституционални клинички студии покажале 5 годишно преживување, кај просечно 55-60% од пациентите, кои биле лекувани со постоперативна хемотерапија.

Според тоа, постоперативната хемотерапија е оправдана во третманското водење на пациентите со остеосарком.

Еден чекор понапред во поуспешното третирање би бил и тој да се внимателно селектираат пациентите со мал ризик од метастазирање и тие да се третираат со конвенционална хемотерапија, а само оние пациенти со високоградусни остеосаркоми и висок ризик за метастазирање, да се лекуваат со високи дози на цитостатици.

Хемотерапија за метастатска болест

Исто така, хемотерапијата се применува и кај метастатска болест, со цел да се подобри квалитетот на животот на пациентот и евентуално да се продолжи севкупното преживување. Хемотерапијата кај метастатската болест е палијативна.

Радиотерапија

Улогата на радиотерапијата кај остеосаркомот е ограничена. Остеосаркомот е радиорезистентен тумор и дава одреден одговор на радиотерапијата само ако се применат високи зрачни дози.

Радиотерапијата е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори) кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа и се нарекува надворешна радиотерапија.

Радиотерапијата може да се спорведува како:

  • предоперативна,
  • постоперативна,
  • самостојна (како единствен тераписки модалитет).

Предоперативна радиотерапија

Предоперативната радиотерапија се применува кај пациенти со гранично операбилен или неоперабилен тумор. Примарната цел на предоперативната радиотерапија е да го претвори првично неоперабилниот тумор во оперативен, на тој начин што го намалува туморот. Предоперативната радиотерапија може да овозможи радикален хируршки третман.

Исто така, предоперативната радиотерапија ги инактивира туморските клетки, со што го намалува ризикот од туморска имплантација и метастатско ширење во крвните садови за време на хируршкиот третман. На тој начин се намалува и ризикот од локален рецидив, како и ризикот од далечни метастази.

Сепак, денес предоперативната радиотерапија ретко се користи и наместо неа се применува предоперативна хемотерапија.

Постоперативна надворешна радиотерапија

Постоперативната (адјувантна) радиотерапија има за цел да ја подобри локалната контрола на болеста и преживувањето. Таа се применува во случаите кога постои заостанат тумор по операцијата т.е. кога тој не е изваден туморот во целост, како и при постоење на позитивни хируршки ивици при микроскопски преглед на оперативниот материјал (туморот не е изваден во здраво).

Кај туморите локализирани на екстремитетите, зрачниот волумен ја вклучува туморската ложа со постоперативните лузни и дренажа, со широки рабови (најмалку 5-7 cm во здраво). Вкупната туморска доза е 50Gy, која се остварува во тек на 5 недели, со дневна фракција од 2 Gy (вкупно 25 дневни фракции). По остварувањето на доза од 50 Gy, зрачното поле се намалува и го опфаќа само туморското лежиште и лузната. Преку вака намалено зрачно поле се додава дополнителна доза од 10 Gy (вкупна туморска доза остварена со широкото и намалено зрачно поле е 60 Gy), за тумори со низок градус (добро диференцирани, G1) и дополнителна доза од 15-10 Gy (вкупна туморска доза од 65-70 Gy) за туморите со висок градус (лошо диференцирани, G3).

Доколку радиотерапијата се спроведува на екстремитетот, потребно е најмалку една третина од екстремитетот да е исклучена од зрачното поле, за да се избегне појавата на лимфеден (пореметена лимфна циркулација со стаза) и да се зачува функцијата на естремитетот.

Постои деоказ дека радиотерапијата има ефект на резидуалната микроскопска болест. Клиничките студии покажале дека е намален процентот на локални рецидиви кај пациентите кои примале постоперативна радиотерапија како дополнителна терапија на хирургијата, посебно кај остеосаркомите на долната вилична коска.

Радиотерапија како самостоен, единствен третман

Како единствен тераписки модалитет, радиотерапијата се применува само кај локално напредната и неоперабилни тумори, при постоење на медицински контраиндикации за оперативен третман, и кај рецидивна или метастатска болест.

За да се постигне добра локална контрола на болеста, само со радиотерапија, потребно е да се применат многу високи зрачни дози. При тоа, постои висок ризик од појава на несакани ефекти.

И овој вид на радиотерапија се спроведува со надворешно зрачење со примена на линеарен акцелератор и користење на високоенергетски фотони. Енергијата на фотоните се одредува во зависност од локализацијата на туморот.

Терапија на далечните метастази

Присуството на белодробни метастази е лош прогностички знак. Посебно е лоша прогнозата доколку се присутни истовремено и коскени метастази. Кај пациентите со метастаски остеосарком не е можно комплетно излекување.

Пациентите со една или две белодробни метастази треба да бидат лекувани со хемотерапија. Ако се добие комплетен одговор, тогаш пациентите треба внимателно и често да се следат и, доколку се јават метастази, тие да се хируршки отстранат (торакотомија сометастазектомија). Затоа, се препорачуваат чести компјутерски томографии на градниот кош, за рано откривање на повторените метастази.

Пациентите со бројни белодробни метастази скоро сигурно неможат да се излечат, дури и ако постои комплетен одговор на дадената хемотерапија. Сепак, хемотерапијата треба да се примени и кај овие пациенти, бидејќи со неа може да се постигнат долготрајни одговори.

Почест случај е да метастазите во белите дробови се јават по завршувањето на хемотерапијата. Некои пациенти можат да бидат излекувани со хируршко отстранување на метастазите. Добар прогностички фактор за успехот од хирургијата е присуството на помалку од 5 - 6 белодробни метастази, како и нивно локализирање само во едното белодробно крило, наспроти постоењето на поголем број на метастази и локализирани во двете белодробни крила, како и нивна периферна локализација, близу до плеврата.

Пациентите кои развиваат белодробни метастази додека трае хемотерапијата имат многу лоша прогноза. Тоа зборува за хеморезистентност на остеосаркомот.

Појава на релапс веднаш или после неколку месеци од хемотерапијата е, исто така, лош прогностички фактор.

Присуството на плеврален излив е посебно лош прогностички знак и скоро секогаш е последица на зафатеноста на плеврата.

Сеуште постојат многу прашања кои треба да бидат одговорени во врска со оптималниот третман на белодробните метастази. Не е сеуште јасно колку често повторуваните торакотомии се успешни. Така, некои пациенти имаат повторувани торакотомии и секоја од нив е оправдана, но сепак не дава траен бенефит.

Прогнозите за излекување зависат од различни фактори, пред и после лекувањето, а тоа се:

  • локализација на туморот,
  • големина на туморот,
  • стадиум на болеста,
  • градусот на туморот,
  • возраста на пациентот,
  • резултатите од крвните и другите тестови.

По завршувањето на лекувањето, прогнозите за излекување, исто така, зависат од тоа:

  • каков одговор дала применетата хемотерапија,
  • дали со оперативниот зафат е отстранет цел или само дел од туморот.