Превенција и скрининг кај карциномот на грлото на матката Печати

Инфекцијата со HPV вирусот се смета како главен фактор на ризик за развој на карцином на грлото на матката.

HPV е изолиран во 99.7% од сите цервикални карциноми. Се смета дека овој вирус трансформирајќи ги клеточните протеини кои се енкодирани со вирусните гени Е6 и Е7 можат да ги блокираат продуктите на тумор-супресорните гени p53 i pRb во клетката и на тој начин да доведат до нејзина неконтролирана, абнормална делба.

HPV се класифицира во група на високоризични генотипови (HPV 16, 18, 31 i 45) и група на нискоризични генотипови (HPV 6 i 11).

HPV 16 предизвикува околу 50%, а HPV 16 и 18, околу 70% од сите цервикални карциноми. Помеѓу 18 и 24 годишна возраст, со високоризичните HPV типови се инфицирани 8-12% од жените, а по 35 годишна возрат, 2-5%.

HPV инфекцијата на цервиксот на матката, која се пренесува по сексуален пат, најчесто е во субклиничка форма, и е присутна кај 7-17% од женската популација. Оваа инфекција има улога на промотор во канцерогенезата.

Од инфекцијата со HPV вурсот до развој на карцином на грлото на матката може да поминат 7 до 10 години, што остава доволно време за превенција. Превенцијата се спроведува со:

  • ПАП тест: секои 3 години, доколку е наодот уреден,
  • Тестови за идентификација на ХПВ, ако ПАПА тестот уреден,
  • Колпоскопија, ако е наодот од ПАПA тестот нејасен.

ПАП тест

Со откривањето на ПАП тестот направен е голем напредок во раното дијагностицирање на преканцерозните состојби и на карциномот на грлото на матката. Редовните брисеви се најефикасен начин за рано откривање на абнормалностите на клетките на грлото на матката, кои можат да бидат прв знак на карциномот. Брисот нема да ја певенира инекцијата со вирусите, но ќе помогне во раното препознавање на знаците на болеста. Тоа овозможува лекувањето да започне брзо и успешно. Многу животи се спасени благодарение на тоа што е болеста „фатена“ во раната фаза, а како резултат на скрининг ПАП тестот.

Доколку жените одат на редовни рутински гинеколошки прегледи и ПАП тест, повеќето преканцерозни промени рано се откриваат и излекуваат, пред да дојде до развој на карцином. На тој начин може да се превенираат повеќето инвазивни карциноми. Секој инвазивен карцином кој веќе се развил, многу е веројатно дека со овие скрининг тестови ќе се открие во раните стадиуми, кога е и можно комплетно излекување.

При карличниот преглед, лекарот го прегледува утерусот, вагината, јајниците, јајцеводите, мочниот меур и ректумот. Лекарот со прегледот ги открива абнормалностите во формата или големината на тие органи. Спекулумот се користи за да се прошири вагината за да може лекарот да го види горниот дел од вагината и грлото на матката.

ПАП тестот е метода која се користи за откривање на абнормални, за рак потенцијално опасни клетки на грлото на матката. Тоа е едноставен и безболен тест. Абнормални резултати добиени од ПАП тестот често пати се прв знак за присуство на инфекција, воспаление или рак на грлото на матката. Ако се добијат абнормални резултати на ПАП тестот, неопходно е да се изведат дополнителни тестови и испитувања за да се утврди дали навистина станува збор за преканцерозна состојба (постои само ризик за рак) или пак веќе станува збор за вистински рак на маткиното грло.

Тестот прв го развил Dr. George Papanicolau пред повеќе од 60 години и денес се уште претставува многу ефикасен тест за рано откривање на преканцерозните промени и карциномот на грлото на матката.

Денес ПАП тестот рутински се изведува во склоп на гинеколошкиот преглед на жената.

Според препораките на Американската асоцијација за рак првиот ПАП тест треба да се спроведе кај секоја жена 3 години по нејзиното прво сексуално искуство или штом наполни 21 година, без разлика на тоа дали дотогаш имала или не сексуално искуство.

По 21 година од животот, се препорачува ПАП тестовите да се изведуваат според следниот распоред:

Честота на тестирања со ПАП тест според возраста

Пациентки од 21 до 29 години: Еднаш годишно тестирање со ПАПА тест.

Пациентки од 30 до 69 години: Ако на три последователни ПАПА тестови се добијат нормални резултати, тестот може да се изведува по еднаш на секои две или три години.

Пациентки од 70 години или повеќе: Ако ПАП тестовите покажале нормални резултати во последните 10 години и ако последните три последователни тестови биле нормални, може да се прекине со ПАП тестирање во иднина.

ПАП тестот е безболен, иако некои жени даваат податок дека почувствувале слаба нелагодност за време на процедурата.

Резултатите од ПАП тестот обично се готови за неколку недели. За тоа време, примерокот земен при гинеколошкиот преглед се праќа во посебна лабораторија, каде ќе биде анализиран од страна на посебно стручно лице-цитотехнолог, обучено за препознавање на абнормални клетки. Цитотехнологот во соработка со лекар специјалист-патолог ги анализира клетките под микроскоп. На крај, патологот ја поставува дијагнозата зависно од најдените клетки како нормален наод, преканцерозна состојба или канцерозна состојба. Резултатите се толкуваат според повеќе класификации. Кај нас најчесто се користи класичната цитолошка класификација според Папаниколау и нејзината последна модификација-системот на Bethesda. Според тие системи на класификација можен е еден од следните наоди:

  • Нормален наод. Тестот е негативен и не се најдени абнормални клетки. Не се потребни дополнителни третмани и испитувања до следниот гинеколошки преглед.
  • Атипични сквамозни клетки (Atypical squamous cells - ASC). Плочестите или сквамозни клетки се тенките, рамни клетки кои растат на површината на грлото на матката. Оваа дијагноза укажува на присуство на помалку абнормални клетки кои може да бидат резултат на инфекција, воспаление или на некоја преканцерозна промена (цервикална дисплазија). Втор ПАПА тест или некој друг тест може да се изведе за утврди точната причина за абнормалните клетки.
  • Атипични жлездени клетки (Atypic glandular cells - AGC). Жлездените клетки создаваат слуз и растат во каналот на грлото на матката, како и во внатрешната слузница на матката. При ваков наод потребни се дополителни испитувања со цел да се утврди дали станува збор за канцерски клетки.
  • Ендоцервикален аденокарцином in situ (Adenocarcinoma in situ - AIS). Клетките кои се со голема веројатност за канцерозни се наоѓаат во жлезденото ткиво во внатрешната половина на маткиното грло-ендоцервикс. При наод на ендоцервикален аденокарцином in situ потребни се дополнителни тестови.
  • Сквамозна интраепителна лезија (Squamous intraepithelial lesion-SIL). Ваквиот наод покажува дека клетките видени на ПАП тестот укажуваат на преканцерозна состојба, позната како цервикална дисплазија. По ваквиот резултат препорачливи се дополнителни дијагностички тестови. Сквамозна интраепителна промена од низок градус се смета за почетна преканцерозна абнормалност. Доколку истата е окарактеризирана како висок градус промена, абнормалностите во големината и формата на клетките се поизразени и веројатноста за рак на грлото на матката е поголема.

Според таканаречената CIN (Cervical intraepithelial neoplasia) класификација, резултатите се поделени во следните групи:

  • Група 1 - нормален наод
  • Група 2 - инфекција
  • Група 3
    • CIN 1 - низок степен на интраепителијална промена, лесна дисплазија само во долната третина на епителот. Овој резултат покажува можност за преканцерозна промена и бара повторување на тестот за неколку месеци.
    • CIN 2 - висок степен на интраепителна промена, дисплазија во долната и средната третина на епителот. Наодот покажува потреба од дополително испитување или повторување на ПАПА тестот за точно прецизирање на промената. Постои поголема веројатност за преканцерозна промена или вистински рак.
    • CIN 3 - тешка дисплазија со абнормални клетки по целата висина на епителот. Наодот покажува карцином ограничен на слузницата или Carcinoma in situ. Неопходна е биопсија на промената.

Во сите случаи со негативен резултат, абнормални клетки не се присутни. Позитивен резултат значи дека абнормални клетки се присутни, но не мора да значи дека постои рак. Единствен начин да се утврди дали се работи за вистински рак на грлото на матката или пак само за преканцерозна промена е да се земе парче ткиво од грлото на матката-биопсија и да се испрати во лабораторија за анализа.

Важно е да спомнеме дека абнормални клетки, покрај од преканцерозни и канцерозни промени, можат да бидат резултат и на воспаление предизвикано од инфекција со HPV-хуман папиломавирус, херпес вирус, кандида или некоја друга инфекција. Само дополнителни микробиолошки и специјални тестови за идентификација на HPV можат точно да потврдат дали е во прашање некоја од овие инфекции на гениталиите.

Конечно, резултатите од ПАП тестот треба да ви ги протолкува вашиот лекар. Тој ќе ве посоветува дали треба да направите дополнителни испитувања или доколку резултатот е нормален, ќе ви го одреди датумот кога треба да го направите следниот систематски ПАП тест.


Тестови за идентификација на HPV вирусот

До сега, во раното откривање на ракот на грлото на матката, се користел ПАПА тест со кој се откриваат абнормалните промени на клетките, кои би можеле да бидат знак за ран стадиум на карцином. Во изминатиов пола век од почетокот на неговата примена, ПАП тестот значително ја намалил смртноста на жените од карцином на грлото на матката. Сепак, овој тест има и свои недостатоци и технички ограничувања, поради кои, неговата најголема осетливост не минува 80%. Тоа значи дека секоја петта жена која има предстадиуми на карцином или ран карцином (CIN) добива лажно негативен (уреден) наод на ПАП тестот. Покрај тоа, кај поблаги промени во ПАП тестот (CIN I i CIN II) и кај нејасни сомнителни наоди, не е можно да врз основа на изгледот на клетките се процени дали се работи за бенигни промени или за почетен карцином.

Благодарение на напредокот на молекуларната генетика и посебно развојот на PCR технологијата во текот на последните 20 години, во 2004 година е одобрена примената на првиот дијагностички HPV PCR тест (Roche AMPLICOR HPV) во САД и Европската Унија. Овој тест има осетливост од 96-97%, значи има 5 пати помала грешка (3 – 4%).

HPV PCR тестот има три пати помала грешка од постарите генерации на HPV DNK тестови (Digene HC II), чија осетливост е 88-89%. Денес многу истакнати научници, научни здруженија, здравствени осигурувања и владини организации ја препорачуваат примената на HPV DNK тестот како надополнувње на ПАП тестот.

Америчкото здружение за колпоскопија и цервикална патологија (ASCCP) и Европското здужение за инфективни болести во гинекологијата и акушерството (ESIDOG) донеле, врз основа на договори со бројни научници, препораки према кои HPV DNK тестот е вклучен во раната дијагностика на ракот на грлото на матката, покрај ПАП тестот. Према овие препораки, ако е наодот на ПАП тестот CIN I или CIN II, веднаш се зема примерок за HPV DNK тест.

Ако е жената позитивна на HPV вируси со голем ризик (онкогени), веднаш е потребно да се направи колопскопија и доколку при колпоскопијата се откријат видливи промени, се зема биопсија за патохистолошка анализа.

Доколку кај жената не е утврден HPV вирус со голем ризик и промената е бенигна, тогаш се доволни само контролни дијагностички тестови кои се прават на неколку месеци.

Последниве години, примената на HPV DNK тестот (за типови со висок ризик) се проширува и на тестирање на сите здрави жени, со цел рано да се откријат сите жени кои имаат зголемен ризик од развој на карцином на грлото на матката, бидејќи ова е, во овој момент, најосетлив тест кој ни стои на располагање.

Према перпораката на Америчкото здружение на гинеколози и акушери (ACOG) од 2003 година, HPV DNK тестот е заедно со ПАП тестот, метода за рано откривање на ракот на грлото на матката кај сите жени постари од 30 години. Во Британија, во 2003 година, објавени се резултатите од големата клиничка студија спроведена со цел да се оцени ефикасноста на HPV DNK тестот како прва метода во постапката за рано откривање на карциномот на грлото на матката. Клиничката студија опфатила вкупно 11000 жени на возраст од 30 до 60 години. Со HPV DNK тестот откриени се 97% жени кај кои е накнадно утврден CIN. Со ПАП тестот откриени се 77% жени од оваа група. Авторите на клиничката студија заклучиле дека HPV DNK тестот открива повеќе жени со CIN, отколку ПАП тестот. Затоа, тие го препорачуваат овој тест на сите жени, посебно по 30 годишна возраст. Тие препорачуваат HPV DNK тестот да се изведува еднаш годишно, како прв тест за рано откривање на ракот на грлото на матката, наместо стандардниот ПАП тест.

Освен за рано откривање на ракот на грлото на матката, овој тест е потребен и за пратење на жените кај кои е откриен и лекуван карциномот на грлото на матката или CIN. Кај овие жени, негативниот HPV DNK тест е знак дека во целост е отстрането не само малигното ткиво, туку и причинителот, кој би можел да доведе до повторен развој на карцином.

Доколку е HPV DNK тестот по зафатот позитивен, потребни се дополнителни темелни дијагностични испитувања и внимателно пратење на пациентките, бидејќи постои ризик за повторна појава на малигна болест.

Колпоскопија

Колпоскопијата е дијагностичка метода со која се гледа грлото на матката со зголемување од 6 до 40 пати. Колпоскопијата е раширена метода на преглед на цервиксот, со која се бараат евентуално присутни лезии.

Колпоскопија е дијагностичка постапка која му овозможува на лекарот директена визуализација на слузницата на вагината и на грлото на матката со помош на колпоскоп, кој е еден вид на микроскоп со светло. Лекарот прво го премачкува цервиксот со раствор на оцетна киселина, а потоа користи инструмент сличен на микроскоп т.н. колпоскоп со кој темелно го прегледува цервиксот. Лекарот потоа може да го премачка цервиксот со раствор на јод (постапката се нарекува Schiller тест). Здравите клетки изгледаат кафени, додека абнормалните се жолто пребоени. Оваа постапка може да се изведе во амбулантски услови. На тој начин се гледаат и промени кои не може да се забележат со „голо око“, т.е. без зголемување. Прегледот со колпоскоп може да биде непријатен, но не е болен и трае 5-10 минути.

Колпоскопијата се прави секогаш кога постои сомнителен наод на ПАП тестот или кога тој покажува сигурни абнормалности.

Биопсија

Доколку при колпоскопијата се види суспектна промена на слузницата на грлото на матката, може да се земе парче од таа промена (да се земе биопсија) и да се испрати на патохистолошки преглед. Патологот, испитувајќи го под микроскоп земениот материјал при биопсијата, ќе ја постави дефинитивната хистолошка дијагноза, т.е. ќе разграничи дали станува збор за преканцерозна промена или за карцином на грлото на матката.


Придржувајте се кон следните препораки пред да се јавите на гинеколошки преглед и ПАП тестирање:

  • Воздржете се од сексуален однос два дена пред прегледот и тестирањето.
  • Не практикувајте промивање на вагината со туширања или користење на некои козметички средства и не користете било какви средства во вагината, како на пример лекови, спермицидни гелови, пени или креми два дена пред тестирањето. Сите овие можат да ги осиромашат или комплетно да ги отстранат абнормалните клетки и со тоа ПАП тестот да не даде точни резултати.
  • Не закажувајте гинеколошки преглед и ПАП тетсирање во деновите на менструација. Најдобро време за ПАП тестирање е 10 до 20 дена по првиот ден од последната менструација.

ПАП тестот се изведува за само неколку минути во рамките на гинеколошкиот преглед. Од вас се бара да ја соблечете долната облека и да се сместите на специјалниот гинеколошки стол. Нозете треба да бидат раширени и полусвиткани во колената и потпрени на соодветни потпирачи од гинеколошкиот стол. Во секоја пристојна гинеколошка амбуланта, за време на прегледот се практикува покривање на стомакот и нозете со соодветна прекривка. Лекарот гинеколог, секогаш во придружба на сестра, го изведува тестот така што најпрво внимателно внесува еден инструмент во вагината наречен спекулум. Тој обезбедува отварање на вагината со што лекарот ќе има подобар пристап до местото од каде треба да се земе примерокот за ПАП тестот. Примерокот за ПАП тестот се зема со посебно стапче, на чиј врв се наоѓа чиста памучна вата, или во поново време се користат посебно приготвени четкици или тенка спатула со кои едноставно се гребнува по лигавицата на задниот свод на вагината и маткиното грло. Вака земениот примерок се нанесува на посебна стаклена плочка и се праќа во лабораторија.

Во поново време, модерните гинеколошки ординации користат еден понов начин на земање на примерок за ПАП тест. Имено, инструментот со кој се зема примерокот се потопува во специјална течност која ги зачувува клетките за испитување. Материјалот потоа се филтрира во посебна машина со што се намалува количината на крв и слуз. Со ова се овозможува значително полесно и поточно толкување на ПАП тестот.