Терапија по стадиуми Печати
Недела, 20 Јули 2008 19:52

Стадиум 0

Стадиум 0 на аналниот карцином е carcinoma in situ. Болеста ретко се дијагностицира во овој стадиум.

Стандардни третмански можности:

  • Хируршка ресекција се користи за третман на лезии од перианална регија, кои не го зафатиле аналниот сфинктер (пристапот зависи од локализацијата на лезијата во аналниот канал).

Стадиум I

  • Карциномот на анусот во овој стадиум бил третиран со абдоминоперинеална ресекција. Современите конзервативни тераписки методи овозможуваат зачувување на аналниот сфинктер.

Стандардни третмански можности:

  • Мали тумори на перианалната кожа или аналниот раб, кои не го зафаќаат аналниот сфинктер, можат адекватно да се третираат со локална ресекција.
  • Сите други стадиуми и карциноми на аналниот канал, кои го зафаќаат аналниот сфинктер или се многу големи за комплетна локална ексцизија, се третираат со перкутана радиотерапија со или без хемотерапија. Хемотерапијата со флуороурацил и митомицин, комбинирана со примарната радиотерапија, е поефикасна отколку само радиотерапија. Селектирани тумори можат да се третираат со примена на интерстицијална зрачна терапија.
  • При резидуален или рекурентен карцином, во аналниот канал по неоперативна терапија се применува радикална ресекција.
  • Доколку дојде до појава на резидуален тумор кај пациенти првично третирани конзервативно, со аплицирање на хемотерапија со флуороурацил и cisplantin, комбинирана со радијациски boost, може да се избегне поставување на перманентна колостома.
  • Кај некои пациенти со резидуална болест, по перкутана радиотерапија, примената на интерстицијална терапија со Ir - 192 може да постигне комплетен одговор.

Стадиум II

Третманските опции се еднакви на оние применувани за стадиум I.

Стадиум IIIa

Стадиум IIIa клинички се презентира како стадиум II, но се одредува како IIIa поради присуството на метастатски периректални лимфоноди или зафаќање на соседните органи. За точното дијагностицирање на овој стадиум, од корист е примената на ендоректална или ендоанална ултрасонографија.

Стандардни третмански можности

  • Третман како за стадиум I и II на болеста, користејќи радиотерапија плус хемотерапија.
  • Во случаите на резидуална или рецидивна болест по спроведено конзервативно лекување, се применува оперативен третман и радикална ресекција.

Стадиум IIIb

Постоењето на метастатски депозити во ингвинални лимфни жлезди, унилатерално или билатерално, е негативен прогностички знак.

Стандардни третмански можности:

  • Радиотерапија плус хемотерапија (како што е опишана за стадиум II). Доколку се докаже присуство на резидуалната болест на примарното место, се применува хируршки третман (локална ресекција или абдоминоперинеална ресекција) и унилатерална или билатерална дисекција на површни и длабоки ингвинални јазли за резидуален или рекурентен тумор.

Стадиум IV

Нема стандардна хемотерапија за пациентите со метастатска болест. Приоритет е палијација на симптомите. Пациентите во овој стадиум треба да се охрабруваат за учество во клинички студии.

Третмански можности:

  • палијативна хирургија,
  • палијативна ирадијација,
  • палијативна хемоирадијација.

Зрачна терапија

Карцином на аналната маргина - Т1 тумор

  • Целниот волумен го вклучува примарниот тумор со маргина од 2 cm.
  • Се применува директно поле, ирадијацијата е со електрони, со соодветна енергија, која ќе овозможи целниот волумен да биде во 90% изодоза.

Карцином на аналната маргина - Т2-Т4 тумори и мали тумори на дисталниот анален канал

  • Иницијалниот третман ги вклучува: примарниот тумор, аналниот канал, параректалните и пресакралните лимфни жлезди. Не се спроведува елективна ирадијација на ингвиналните жлезди, бидејќи ризикот од метастазирање во оваа регија е мал. Поради ризикот од локална инфилтрација во зрачниот волумен, мора да бидат вклучени кожата на перинеалната регија и суперфицијалното ткаење. Целниот волумен за втората фаза на зрачниот третман го опфаќа само примарниот тумор.
    Дозата на иницијалниот волумен изнесува 40-45 Gy во 20-25 фракции во тек на 4-5 недели. Додатни 20-25 Gy во 10-13 фракции се аплицираат на волуменот на примарниот тумор, така што дозата што тој ја прима да изнесува вкупно 60-65 Gy.

Сите други карциноми на аналната регија

  • Иницијалниот третман ги вклучува: примарниот тумор, аналниот канал, долниот дел на ректумот, параректалните, оптураторните и хипогастричните лимфни жлезди. Се применува перкутана зрачна терапија (external beam therapy-EBM), користејќи техника со три полиња, директно задно и две коси задни полиња со агол на гантри од 45-65 степени, зависно од поставеноста на целниот волумен и неговата близина до површината на кожата. Дозата на иницијалниот волумен изнесува 40-45 Gy во 20-25 фракции, во тек на 4-5 недели.
  • Доколку при иницијалните испитувања е утврдено дека туморот е со димензии соодветни за интерстицијална имплантација, оваа метода може да се спроведе шест недели по завршувањето на ЕБМ. Со интерстицијалната имплантација се остварува доза од 20-25 Gy на 85% референтна изодоза. Се користат најчесто игли на Ir 192.
  • Во некои случаи, посоодветно е додатното зрачење да биде со перкутаната терапија со намалени полиња (boost). 20-25 Gy во 10-13 фракции се аплицираат на волуменот на примарниот тумор, така што дозата што тој ја прима да изнесува вкупно 60-65 Gy .

Зрачна терапија на ингвиналните регии

  • Во случаите кога има присуство на метастатски депозити во ингвиналните лимфни жлезди, се спроведува ирадијација и на ингвиналните регии. Дозата на иницијалниот волумен изнесува 40-44 Gy во 20-22 фракции, во тек на 4-4,5 недели. На регијата на палпабилните лимфоноди се спроведува додатна ирадијација, а boost дозата изнесува 10-20 Gy во 5-10 фракции.
  • Ирадијација само на ингвиналните регии се спроведува со електронотерапија, при што изборот на енергијата се прави така што целниот волумен да биде опфатен во 90% изодоза. Се аплицира доза од 55 -60 Gy во 27-30 фракции.

Цитостатска терапија

Цитостатски режими: митомицин – 5-флуороурацил (GIFUA)

  • 1 ден Mitomycin 10 mg/m2 i.v. ден 1,
  • 1 до 5 ден 5-Fluorouracil 750 mg/m2, i.v. (24-часовна континуирана инфузија)
  • 1 ден Mitomycin 10 mg/m2 i.v. ден 1,
  • 1 до 4 ден 5-Fluorouracil 1000 mg/m2, i.v. (24-часовна континуирана инфузија)

Хемотерапијата се применува конкомитантно, со радиотерапијата во тек на првата и петтата недела на зрачниот третман, но при администрирањето на цитостатската терапија, во текот на петтата недела се аплицира само 5-fluorouracil.

По завршувањето на радиохемотерапискиот третман, лекувањето се продолжува со хемотерапија:

  • 1 ден Cisplatin 100 mg/m2 интравенска инфузија во траење од еден час,
  • 1-4 ден 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 (22 -часовна континуирана инфузија).

Циклусот се повторува на секоја 10, 14 и 18 неделa


Рекурентен анален карцином

  • Локалните рецидиви или резидуум, по спроведена зрачна и цитостатска терапија или по оперативен третман, можат да се контролираат со примена на оној вид лекување што не бил користен.
  • По првична радиотерапија и хемотерапија, третман за рекурентен карцином е хируршка ресекција, додека по првичен хируршки третман, за рекурентен тумор, терапија на избор е радиотерапијата.
  • Третманот на пациентите со прогресивна и/или метастатска болест се спроведува со примена на додатна 5-флуороурацил/цисплатил-базирана хемотерапија.