Тераписки опции кај карцином на анус Печати
Среда, 09 Јули 2008 11:41

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори. Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на анусот се:

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведените фактори.

Хируршки третман

Хирургијата има важна улога во третманот на карциномот на анусот.

Промените локализирани во перианалната регија и на аналниот раб се третираат како карциномите на кожата на другите регии на телото. Се применува локална ексцизија при која се отстранува туморот во целост со т.н. манжетна, што подразбира отстранување на дел од околната здрава кожа со широчина од 1 cm сметајќи од работ на туморот. Ова е сигурносна граница.

Само малите (до 2 cm), површни, добро диференцирани (низок градус) тумори на аналниот канал се погодни за третман со локална ексцизија со која се зачувува аналниот сфинктер (мускулот стегач на анусот). При ваков третман, појавата на локалнорегионален релапс (рецидив) е честа и се јавува кај 40% од случаите. Причината за ваквиот висок процент на локорегионални рецидиви може да биде несоодветната селекција на пациентите, но и фактот дека лимфогеното метастазирање се јавува дури и при вака мали тумори. Во најголемиот број на случаи, резултатите од локалната хируршка интервенција се незадоволителни.

Најчесто применувана оперативна интервенција при лекувањето на аналниот канал е абдомино перинеалната ресекција (АПР). Постојат извесни разлики во постапката на абдомино перинеалната ресекција при третман на аналниот карцином и абдомино перинеална ресекција при лекување на тумори локализирани во задното црево (ректум). Така, при операција на карциномот на аналниот канал, особено внимание се посветува на т.н. „чистење“ на просторот под карличниот под. При оваа радикална хируршка интервенција се спроведува и отстранување на регионалните лимфни јазли, при што вообичаена е ексцизија на параректалните и хемороидалните лимфни јазли. Хируршкото отстранување на оптураторните и хипогастричните лимфни јазли нема влијание врз подобрувањето на преживувањето, така да тие не се оперативно отстрануваат. Абдомино перинеалната ресекција е ефективен третман кој е поврзан со мал оперативен ризик, но и со можност да во текот на интервенцијата се оштетат карличните симпатикусни нервни влакна. Доколку дојде до нивно оштетување, кај пациентот се јавува пореметувања на генитоуринарната функција. Поставувањето на трајна колостома, исто така, е честа причина за појава на сериозни психолошки и социјални проблеми кај пациентите. Колостомата е хируршка процедура која го поврзува дебелото црево со предниот абдоминален sид. Овозможува да се исфрат отпадните материи од организмот.


Радиотерапија кај карцином на анус

Радиотерапијата се применува во лекувањето на аналните карциноми веќе седумдесет години. Почетните резултати биле незадоволителни, а несаканите ефекти биле силно изразени и многубројни. Причина за ова, секако, се несоодветните технички можности, односно, користењето на несоодветна, ортоволтажна апаратира, со која не е можно да се оствари соодветна дистрибуција на дозата. Апсорпцијата на рендгенските зраци во коските и околните ткива на анусот била голема, поради што се јавувале и нивни оштетувања и појава на несакани последици.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Примената на мегаволтажната радиотерапија и современите техники на итерстициелна терапија, овозможуваат постигнување на резултати соодветни со оние кои се постигнати со радикалниот хируршки третман, но при тоа морбидитетот е минимален. Исто така, со радиотерапијата се постигнува и зачувување на аналниот сфинктер. Карциномот на анусот е првиот солиден тумор чие што лекување од доменот на хирургијата преминал во доменот на радиотерапијата. Радикалната радиотерапија е оптимален метод на лекување за 80% од болните со карцином на аналниот канал. Целта на радиотерапијата е да се оствари локална контрола на болеста, а при тоа да се избегне нарушувањето на функцијата на аналниот сфинктер.

Се применуваат надворешна суперволтажна радиотерапија и интерстицијелна зрачна терапија, во комбинација, или секоја од нив посебно како самостојни методи.

Куративната терапија се спроведува со надворешна радиотерапија, кој е најчесто користен тип на зрачна терапија.

Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори), кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа се нарекува надворешна радиотерапија.

Радикалната радиотерапија може да се спроведува како самостојна тераписка опција или во комбинација со хемотерапијата.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со карцином на анусот, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

Планирањето на 3Д конформалната радиотерапија се изведува во неколку последователни чекори:

  • позиционирање на пациентот и имобилизација на КТ симулаторот,
  • изработка на КТ скен со помош на КТ симулатор (КТ симулација),
  • обележување на таргет волуменот на кожата,
  • скенирање со КТ симулатор,
  • одредување на целниот волумен и дефинирање на нормалните ткива и органи,
  • виртуелна симулација (планирање на третман) и дефинирање на изоцентарот,
  • евалуација на планот,
  • верификација на планот за терапија.

По внимателното планирање на радиотерапијата, следува третманот на линеалрен акцелератор.

При радикалната надворешна терапија, зрачниот волумен треба да го опфати примарниот тумор и регионалните лимфни јазли. За таа цел, зрачното поле се креира така што горната граница е во висина на лумбосакралниот спој (спојот на 5 тиот слабински прешлен со сакралната коска), а долната граница се поставува на 3 cm подолу од најниската точка на примарниот тумор, која се означува со маркер при КТ симулацијата и може да се види на КТ скенот. Надворешните (латерални) граници на полето се така дизајнираат да ги опфатат надворешните илијакални лимфни јазли. Значи, се опфаќа целиот лимфен базан во пределот на малата карлица. Вкупната доза која се оставрува со овие поголеми зрачни полиња изнесува 45 Gy, се остварува во поединечни дневни фракции од 1.8 до 2 Gy, во тек на 4.5 до 5 недели. Потоа, зрачното поле се намалува, со цел да се намали дозата која ја прима оној дел од тенкото црево, кој се наоѓа во регијата на малата карлица, како и да се намали дозата на ректосигмоидното црево. Намаленото зрачно поле го опфаќа само примарниот тумор.

Дополнителната радиотерапија, односно дозата до 60 -65 Gy во пределот на примарниот тумор, може да се реализира со надворешна радиотерапија, преку едно директно перианално поле или пак со користење на повеќе зрачни полиња.

Друга опција е доставување на дополнителната доза со примена на инерстицијелна радиотерапија (внатрешно зрачење).

Само добро диференцираните (со низок градус), површни, планоцелуларни карциноми на долниот дел на аналниот канал, кои се помали од 3 cm треба да се третираат преку директно, перианално поле, а туморкста доза треба да е еквивалентна на 60 Gy, остварена во период од 6 недели.

Во сите други случаи се применува радиотерапија на примарниот тумор со регионалните лимфни јазли (односно озрачување на целиот лимфен базен во карлицата, заедно со туморот).

Интерстициелна брахитерапија

При интерстициелната брахитерапија радиоактивните извори се произведуваат во вид на игли и жици и подразбира внесување на радиоактивниот извор директно во туморот. На тој начин се доставува висока доза во самиот тумор, а минимално се озрачуваат околните ткива.

Современите afer loading техники овозмозуваат егзактно планирање на терапијата со зголемена точност и сигурност во пласирањето на радиоактивните извори. Ваквата постапка значително го намалува морбидитетот на пациентите, а воедно, изложеноста на персоналот на зрачење е сведена на најмала можна мерка.

Предноста на интерстициелната брахитерапија, пред се, е можноста да се аплицира висока доза локано, во пределот на примарниот тумор. Заради тоа, интерстициелната брахитерапија може да се применува како самостојна тераписка постапка само во случаите кога туморот е помал од 5 cm, при што се смета ддека ризикот од лимфогеното метастазирање е мал, бидејќи при ваквиот третман, лимфниот базен не е опфатен со зрачењето, што претставува и недостаток. Затоа таа се применува како самостојна тераписка опција само кај внимателно селектирани пациенти. Имплантацијата на изворите (радиоактивен иридиум 192) се прави во една рамнина.

Интерстициелната брахитерапија почесто се користи за дополнување на дозата т.н. „boost“, по претходно спрoведена надворешна радиотерапија на туморот и лимфниот базeн во малата карлица. Така, по остварување на зрачна доза од 45 Gy со надворешната радиоерапија, се продолжува со интерстициелна брахитерапија, со која се остварува дополнителна зрачна доза од 20 Gy во пределот на самиот тумор, дадена во тек на 24 часа, сметано на 0.5 cm од рамнината на имплантацијата.


Хемотерапија во третман на кацином на анус

Хемотерапијата има важно место во третманското водење на карциномот на анусот. Кличките искуства покажале дека одредени цитостатици имаат ефикасност во третманот на карциномот на анусот. Ефикасни цитостатици за овој малигном се: 5-fluorouracil, mitomycin, cisplatin, bleomycin, doxorubicin и vincristin.

5-fluorouracil-от е најчесто коритен цитостатик, и се применува или како монотерапија или во комбинација со други цитостатици, најчесто со mitomycin.

Хемотерапијата во лекувањето на аналниот карцином се применува комбинирано со радиотерапијата и тоа или истовремено со радиотерапијата или одвоено.

Експерименталните сознанија за постоењето на синергизам помеѓу 5-fluorouracil-от и радиотерапијата, за прв пат во практиката биле применети при третман на аналниот карцином.

Комбинираната радиохемотерапија во почетокот била применувана предоперативно, а набрзо станало очигледно дека ваквата комбинирана терапија доведува до значително намалување на туморот, со што се овозможува поконзервативна (попоштедна) хируршка интервенција. По ова, бројни студии ја потврдиле ефективноста на комбинираната радиохемотерапија во лекувањето на аналниот карцином, што довело до тоа да радиотерапијата го завземе местото на примарен третман во однос на хирургијата.

Успехот на ваквиот комбиниран третман, поттикнал низа дилеми. На пример, некои автори сметаат дека со примена на модерните радиотераписки техники и постапки на планирање и заштита, можно е да се оствари идентично ниво на контрола на туморот и должината на преживувањето.