Терапија по стадиуми кај рак на ректум Печати

Тераписки можности

  • Оперативниот третман е основен модалитет во лекувањето на карциномот на ректумот. За карциномите на средната и долната третина на ректумот, како хируршка метода се препорачува тоталната мезоректална ексцизија, бидејќи овој оперативен третман резултира со значително помал процент на локални рецидиви (< 10%) и добар квалитет на живот.
  • Постоперативната радиотерапија или постоперативната хемотерапија како самостојни модалитети не се опција. Постојат неколку различни стратегии во однос на пред и постоперативниот зрачен и хемотерапевтски третман.
  • Неоадјувантниот и/или адјувантниот третман се индицирани за ректалните карциноми со утврден стадиум T3-T4 N0 i T1-4 N +.
  • Постоперативната радиотерапија или постоперативната хемотерапија како самостојни модалитети не се опција. Постојат неколку различни стратегии во однос на пред и постоперативниот зрачен и хемотерапевтски третман. Значително подобрување во вкупното преживување не е покажано со пред или постоперативна радиотерапија како единствен тераписки модалитет, со исклучок на една единствена студија.

Стадиум I

  • Стандарден начин на третман е оперативното лекување. Во случаи кога со ендолуминална ултрасонографија е потврдено присуство на малигном од стадиум I, кој е помал од 3 cm и е добро диференциран, можна е примена на ендокавитарна ирадијација. Петгодишното преживување по соодветно лекување изнесува 75-100%.
  • По радикалниот хируршки третман или ендокавитарната зрачна терапија, не се применува адјувантна хемотерапија. Ендокавитарното зрачење, со или без перкутана терапија кај селектирана група пациенти со тумори помали од 3 см, добро диференцирани, и без длабоки улцерации, со отсуство на фиксација на туморот или палпабилни лимфни жлезди. Потребни се посебна апаратура и искуство за да можат да се постигнат резултати еднакви на хируршките.

Стадиум II

  • Стандардно лекување за овој стадиум вклучува хируршка ресекција и ирадијација, односно хемотерапија во различен редослед на модалитетите на лекување:
    • Предоперативна ирадијација со цел да се презервира аналниот сфинктер, по што следува хируршка интервенција, а по неа адјувантна хемотерапија.
    • Радикална операција и постоперативна ирадијација во комбинација со хемотерапија.

Стадиум III

  • Стандардно лекување за овој стадиум вклучува хируршка ресекција и ирадијација, односно хемотерапија во различен редослед на модалитетите на лекување.
  • Предоперативна ирадијација со или без хемотерапија, со цел да се намали примарниот тумор и на тој начин да се овозможи презервирање на аналниот сфинктер, по што следува хируршка интервенција, со супсеквентна адјувантна хемотерапија.
  • Радикална операција и постоперативна ирадијација во комбинација со хемотерапија.

Стадиум IV

  • Стадиум IV на ректалниот карцином означува постоење на метастатска болест. Третманот на пациентите со овој стадиум како и на рекурентиот ректален карцином зависи од локализацијата на метастатските промени утврдени при физикалниот преглед и/или радиографските испитувања.

Третмански можности се:

  • ресекција на метастатски промени на црниот дроб кај селектирани пациенти,
  • ресекција на изолирани оваријални метастатски промени кај селектирани пациенти,
  • во селектирани случаи на метастатска болест, третманот може да вклучи оперативно лекување на резектабилни промени во белите дробови или хепарот,
  • радиотерапијата се применува со палијативна цел во третманот на одредени метастатски промени,
  • палијативна хемотерапија,
  • палијативна хируршка ресекција/анастомоза или премостување на опструктивен или крваречки примарен карцином кај селектирани пациенти со метастатска болест,
  • хируршка ресекција на локален рецидив.

Зрачна терапија

Ресектабилен карцином на ректум

Предоперативна радиотерапија/радиохемотерапија

  • Предоперативна радиотерапија со краток режим на ирадијација (25 Gy, во 5 фракции во тек на една недела, проследена со операција во период од 7 дена) го намалува процентот на локалното рецидивирање.
  • Предоперативна хеморадиотерапија (долг режим 44-50,4 Gy, во тек на 5 недели со конкомитантна 5-флуороурацил базирана хемотерапија) се претпочита во однос на постоперативната ирадијација поради помалата токсичност. При овој режим оперативното лекување се спроведува 6-8 недели по завршувањето на хеморадиотерапискиот третман.

Постоперативна радиохемотерапија

  • Доколку не е спроведена предоперативна радиотерапија, кај пациентите со позитивни циркумферентни маргини, перфорација или во другите случаи со висок ризик од појава на локален рецидив, се спроведува постоперативна радиотерапија со конкомитантна континуирана 5-флуороурацил базирана хемотерапија.

Примарно неоперабилен карцином и локален рецидив

  • За одредени болни со неоперабилен карцином без докажани метастази, треба да се разгледа можноста за примена на примарната радиотерапија изолирано или во комбинација со хемотерапија.
  • Кај пациентите со локално напреднат неоперабилен карцином на ректум (фиксиран тумор), се спроведува предоперативна радиотерапија со или без конкомитантна 5-флуороурацил базирана хемотерапија.
  • Во случаите на локален рецидив на ректален карцином, кога ирадијацијата не е реализирана во примарниот третман, се применува истата постапка – радиотерапија со или без конкомитантна континуирана 5-флуороурацил базирана хемотерапија.
  • Оперативното лекување, доколку е можно, се спроведува 4-8 недели по завршувањето на хеморадиотерапискиот третман.
  • Целниот волумен при ирадијација на карциномот на ректумот го вклучува примарниот тумор, или туморското лежиште, пресакралната регија и регионалните лимфни жлезди. Хомогена доза на овој волумен, со минимизирање на дозата на тенките црева и мочниот меур, кои се органи од ризик, се постигнува со користење на најмалку три влезни полиња – едно директно, задно и две латерални или две задни, коси полиња. Во некои случаи е можно користење на друг аранжман на полињата.
    Примена на план со две или четири полиња се применува кога постои инфилтрација на предниот абдоминален ѕид или на мочниот меур. Дозата при предоперативната ирадијација е 25 Gy во 5 фракции, во тек на една недела, проследени со операција во период од 7 дена. Овој режим се применува кај мобилните тумори.
    Друга можност за предоперативен третман е хеморадиотерапија со долг режим во кој дозата е 44-50.4 Gy, реализирани во тек на 4.5-5 недели со конкомитантна 5-флуороурацил базирана хемотерапија.
  • Примената на радиотерапија со три или четири полиња се препорачува кај ректалниот карцином бидејќи ова резултира со помал морбидитет и морталитет.
  • Дозата при постоперативната ирадијација е 45-50 Gy во 15 фракции. Во случај на постоење на макроскопска резидуална болест, може да се примени додатна доза (boost) од 10-15 Gy, на мал волумен, ограничен на лежиштето на примарниот карцином.
  • При неоперабилен карцином или локален рецидив се применува доза од 45-50 Gy реализирана во 20-25 фракции. Доколку се очекува подолготрајно преживување, се применува додатна доза од 10-15 Gy, на мал волумен, до вкупно 55 -60 Gy во траење од 6,5-7 недели. Во случаите кога бројот на доаѓањето во болница треба да се намали, се применува алтернативен палијативен режим со доза од 36 Gy, аплицирани во 6 фракции, во временски период од 3 недели.

Цитостатска терапија

Хемотерапија на метастатски карцином на ректум

  • Пациентите со докажана неоперабилна метастатска болест треба да се упатат кај онколог, за да се разгледа можноста за палијативна хемотерапија веднаш по поставувањето на дијагнозата на метастатската болест, но ова може да не е адекватно за постари болни.
  • Режимите за терапијата на метастатскиот карцином на ректум се идентични со оние за третман на истиот стадиум на карцином на колонот.
Конкурентна радиохемотерапија
  • 5-флуороурацил се аплицира конкурентно со зрачната терапија во својство на радиосензибилизатор во тек на пред или постоперативната ирадијација на карциномот на ректумот.
  • Ирадијација плус континуирана инфузија на 5-флуороурацил.
    • Дозата на 5-флуороурацил изнесува 225 mg/m2/ 24 часа, 7 дена неделно, во тек на траењето на целиот зрачен третман. Се аплицира преку централен венски катетер, со користење на т.н. амбулаторна пумпа.
  • Ирадијација + 5-флуороурацил/leucovorin
    • Дозата на 5-флуороурацил изнесува 400 mg/m2+leucovorin 20 mg/m2, во тек на четири дена од првата и последната недела на зрачниот третман.

Постоперативна адјувантна хемотерапија за пациентите кај кои е спроведена предоперативна радиохемотерапија

  • 1 до 5 ден 5-флуороурацил 380 mg/m2
  • 1 до 5 ден leucovorin 20 mg/m2

Циклусот трае 28 дена, а се аплицираат 4 циклуси.

  • 1 ден leucovorin 500 mg/m2 како двочасовна инфузија
  • 1 ден 5 -флуороурацил 500 mg/m2 како болус, еден час по отпочнувањето на инфузијата на leucovorin

Терапијата се повторува еднаш неделно, во тек на 6 недели, циклусот трае 8 недели, а се аплицираат 3 циклуса.

Постоперативна адјувантна хемотерапија за пациентите кај кои не е спроведена предоперативна терапија

  • 1 до 5 ден 5-флуороурацил 425 mg/m2
  • 1 до 5 ден leucovorin 20 mg/m2
  • Циклусот трае 28 дена, а се аплицираат 2 циклуси, потоа се спроведува конкурентен зрачен третман (како што е наведено претходно), по што се аплицираат уште два циклуса во кои дозата на 5-флуороурацил е 380 mg/m2.

    • 5 флуороурацил+leucovorin, еден циклус пред и два циклуса, по спроведената радиохемотерапија
      • 1 ден leucovorin 500 mg/m2 како двочасовна инфузија
      • 1 ден 5 -флуороурацил 500 mg/m2 како болус, еден час по отпочнувањето на инфузијата на leucovorin

    Терапијата се повторува еднаш неделно, во тек на 6 недели, циклусот трае 8 недели.

    Режимите за терапија на метастатскиот карцином на ректум се идентични со оние за третман на истиот стадиум на карциномот на дебелото црево. [www.esmo.org, www.cancer.gov, www.guideline.gov]