Третмански опции Печати
Среда, 09 Јули 2008 11:41

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори. Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на хранопроводникот се:

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.

Хируршки третман

Хируршкиот третман кај карциномот на хранопроводникот може да биде:

  • куративен (цел е излекување) или
  • палијативен (нема цел излекуавње на пациентот само ублажување на постоечките симптоми и компликации од болеста).

Куративна хирургија

Хируршкиот третман е терапија на избор кај операбилните карциноми на хранопроводникот.

Куративната хирургија се изведува кај пациенти со I и II стадиум на болеста.

Карциномите на вратниот хранопроводник се третираат со отстранување на дел од ждрелото (фаринкс), целиот грклан (ларинкс), штитната жлезда и горниот дел на хранопроводникот, со истовремено спроведување на радикална дисекција (оперативно отстранување) на лимфните јазли на вратот.

Куративната хирургија за карциномот на градниот езофагус се изведува со суптотална (делумна) и тотална (целосна) езофагектомија со езофагогастростомија како реконстуктивна опција.

Ова е комплицирана, многу опсежна, мутилантна хируршка интервенција, која може да се изведе само во раните стадиуми на болеста (стадиум I и II) и само кај пациенти во добра општа состојба, кои може да ја издржат операцијата.

Овој хируршки третман бара голема стручност и треба да го изведува искусен хирург, кој има претходно направено повеќе вакви операции и кој ќе може и правилно да оцени дали пациентот може да го издржи оперативниот третман. Искуството на хирургот се состои и во тоа да може правилно да оцени дали е туморот операбилен или не.

Палијативна хирургија

Палијативната хирургија игра важна улога во третманското водење на локално напреднатиот и метастатски карцином на хранопроводникот. Таа нема за цел излекување, туку подобрување на квалитетот на животот на пациентот. Со неа се ублажуваат симптомите, како и се отстрануваат компликациите од локалното и регионалното ширење на туморот.

Ресекцијата и реконструкцијата на хранопроводникот, со кои се отстранува масивниот тумор и се спречува формирање на апсцес или фистула, како и појава на крварење, претставуваат најдобра хируршка палијација на езофагеалниот карцином.

Останатите палијативни хируршки процедури, со кои се постигнува намалување на дисфагијата (отежнато голтање), ги опфаќаат:

  • интралуминална интубација, која главно се изведува кај болни со трахеоезофагеална фистула (фистула која комуницира меѓу душникот и хранопроводникот) или при инвазија на виталните структури,
  • езофагеална дилатација (проширување) со поставување на езофагеален конвенционален пластичен или самоеспанзирачки метален стент, и
  • фотоирадијација со аргонски ласер.

Радиотерапија

Радиотерапијата кај карциномот на хранопроводникот може да биде:

Куративна и тоа да се спроведува како:

  • самостоен тераписки модалитет или во комбинација со хемотерапијата,
  • постоперативна (адјувантна) радиотерапија,
  • предоперативна хеморадиотерапија.

Палијативна - нема за цел излекување на пациентот, туку пред се, ублажување на симптомите и знаците на болеста, како и отстранување на некои компликации, кои се јавуваат како резултат на локалното, локорегионалното ширење на туморот, или како последица од постоечките оддалечени метастази.

Куративна радиотерапија

Куративната радиотерапија се применува кај пациенти со карцином на хранопроводниот во стадиум I и II на болеста, како и кај внимателно селектирани пациенти во стадиум III на болеста.

Куративната терапија се спроведува со надворешна радиотерапија, кој е најчесто користен тип на зрачна терапија.

Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори), кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа се нарекува надворешна радиотерапија.

Таа може да се применува како самостоен тераписки модалитет (радикална ра¬диотерапија) и како постоперативна (адјувантна) радиотерапија или како предоперативна хеморадиотерапија.

Радикалната радиотерапија може да се спроведува како самостојна тераписка опција или во комбинација со хемотерапијата.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со карцином на хранопроводникот, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

При планирањето на радиотерапискиот третман кај карциномот на хранопроводникот, задолжително е да во третираниот волумен се опфати целиот тумор и околното нормално ткиво, што се постигнува со поставување на границите на зрачните полиња 5 или 6 cm, над и под границите на туморот.


Планирање на 3Д конформалната радиотерапија

Планирањето на 3Д конформалната радиотерапија се изведува во неколку последователни чекори.

Позиционирање на пациентот и имобилизација на КТ симулаторот

Позиционирањето и имобилизацијата на пациентот се многу важни за да може точно да се репродуцира истата положба за време на секоја зрачна сеанса, во текот на целиот радиотераписки третман. Се користат различни имобилизациски помагала. На тој начин се обезбедува секогаш идентична положба на пациентот, како при симулацијата така и при секојдневниот третман на линеарниот акцелератор. Оваа положба овозможува да се спроведе терапија со повеќе зрачни полиња, кои се поставени под различни агли.

Изработка на КТ скен со помош на КТ симулатор (КТ симулација)

Иако КТ симулаторот е апаратура слична на дијагностичкиот КТ скен, неговата намена е за прецизно планирање на радиотерапијата, а не за дијагностика. Пациентот се внесува низ апертурата на КТ симулаторот, па доколку има поместување, повторно се адаптира положбата на неговото тело. За позиционирањето на пациентот се користат ласери. КТ симулаторот прави трансверзални и лонгитудинални пресеци на телото на пациентот, во регијата која треба да се озрачи. Пресеците се прават на растојание од 3 до 5 мм.

Обележување на таргет волуменот на кожата

Радиотерапевтот го дефинира клиничкиот целен (таргет) волумен и истиот се обележува со точкести оловни маркери на површината на кожата.

Подвижните ласери на КТ симулаторот се поставуваат според обележените маркери (централен и два странични), со кои се дефинира КТ изоцентарот (планирачкиот изоцентар) (X=0, Y=0, Z=0). Во однос на КТ изоцентарот подоцна се одредува и обележува терапискиот (референтен) изоцентар.

Скенирање со КТ симулатор

Скенирањето се започнува со правење на предно-заден топограм со кој се одредува регијата која ќе се скенира. Пресеците се прават на 3 или 5 mm и се испраќаат во системот за планирање.

Одредување на целниот волумен и дефинирање на нормалните ткива и органи

Ова е клучна и многу одговорна задача за радиотерапевтот, која бара голема стручност и време. Радиотерапевтот ги контурира нормалните и со тумор зафатените ткива на секој пресек на симулацискиот КТ скен.

Во препораките на ICRU (The International Commission on Radiation Units and Measurments) за подготвување на извештаи за терапијата со високоенергетски фотони се разликуваат неколку различни зрачни волумени: бруто (вкупен) зрачен волумен (Gross Tumour Volume, GTV), клинички зрачен волумен (Clinical Target Volume, CTV) и планиран зрачен волумен (Planning Target Volume, PTV).

Бруто (вкупен) туморски волумен (GTV) го вклучува прикажаниот тумор.

Клиничкиот зрачен волумен (CTV) го вклучува прикажаниот тумор (доколку е присутен, односно не е оперативно изваден), како и околниот волумен во кој се претпоставува дека туморот е присутен супклинички (на пример работ околу GTV, или пак регионалните лимфни јазли кои на КТ не покажуваат зафатеност, но може да имаат присутни микроскопски метастази). Според тоа, CTV е чисто анатомско-клинички концепт.

Планираниот зрачен волумен (PTV) се состои од CTV и дополнителен раб со цел да се земат во предвид варијациите во големината, формата и позицијата во однос со зрачниот сноп, односно снопови. Според тоа, PTV е геометриски концепт кој се користи за да се обезбеди сигурност дека CTV ќе ја прими пропишаната доза и тој се дефи¬нира во однос на фиксна точка на пациентот.

Откога лекарот ќе го дефинира GTV, се додаваат уште и сигурносни маргини, со цел да се опфати и микроскопската проширеност на туморот. Овие сигурносни маргини за микроскопската карциномска проширеност (означена како CTV) му помагаат на радиотерапевот да биде сигурен дека деловите каде карциномските клетки може да бидат проширени, ќе добијат доволна доза за нивно уништување.

По одредувањето на CTV се додава уште една сигурносна маргина (PTV), која треба да ги опфати варијациите во големината, формата и позицијата во однос со зрачните снопови, како и варијациите во движењата на внатрешните органи.

Бидејќи пациентот дише и е живо битие, не е можно во милиметар да се контролираат неговите движења. Затоа, за да не се ризикува да бидеме „премногу прецизни“ и да не го „промашиме“ туморот, се користат сигурносните маргини.

По одредувањето на целниот волумен, центарот на тој волумен се оцртува со црвена боја на кожата на пациентот. Пациентот треба да внимава да не ги избрише овие линии за цело време на третманот, бидејќи тие помагаат за следниот чекор во планирањето.

Виртуелна симулација (планирање на третман) и дефинирање на изоцентарот

Планирањето на терапијата е следната етапа во која, врз база на податоците за големината и формата на туморот, локализацијата на околните здрави ткива и контурите на телото добиени со претходната процедура, радијациониот физичар конструира неколку компјутерски симулации за зрачната терапија. Виртуелната симулација е процес во кој радијациониот физичар користи дигитални КТ податоци за да ги одреди (дефинира) контурите на туморскиот волумен и нормалните ткива и да ги реконструира во три димензии прикажани на монитор. Во овој чекор: се прави комбинација на влезните зрачни полиња, се одредува аголот на влезното поле во однос на површината на телото, се врши избор на енергијата и видот на зраците што ќе се применат и се одредува дали се потребни клинести филтри, ткивни компензатори или некои други модификатори на зрачниот сноп. Физичарот ги анализира сите можни комбинации и ја избира онаа со која се постигнува најдобра дистрибуција на дозата во туморот, со максимална заштита на околните осетливи здрави ткива и органи. При планирањето дозата се оптимизира на 100% на туморот, и во однос на оваа стопостотна доза пресметана на туморот се одредува дозата на останатите делови од зрачниот волумен. Дефинитивниот тераписки изоцентар се одредува по скенирањето и автоматското контурирање на туморот и околните здрави органи. По конечното дефинирање на терапискиот изоцентар, кој се одредува при виртуелната симулација од страна на радијациониот физичар, истиот се наоѓа со помош на подвижните ласери на пациентот и во однос на КТ изоцентарот, се обележува со тетоважа и лепенка.

Евалуација на планот

Се спроведува квалитативна евалуација на дозата на туморот на нормалните ткива на секој пресек од планот. Ова е можно со помош на дозните волуменски хистограми, кои се изработуваат со помош на на софтверски програм. Тие точно ни покажуваат колку доза прима туморот, а колку околните органи. Ако овој хистограм покаже дека туморот не прима доволна доза или околните ткива ја минуваат дозволената доза, тогаш планот не се одобрува и се прави нов.

Верификација на планот за терапија

По избирањето на најдобрата компјутерска опција за радиотерапијата, се минува на оваа етапа. Современите компјутерски мрежно поврзани радиотераписки системи овозможуваат верификација и визуализација на зрачните полиња во реално време на компјутерските монитори. Друга особина на софтверот, која е корисна за 3Д КРТ, е дигитално реконструктивниот радиограф (ДРР). Оваа ДРР алатка изработува „виртуелен радиограф“ од планираните КТ податоци. ДРР изгледа исто како обична рендгенска снимка, но има предност поради можноста за прикажување на целните волумени и нормалните ткива контурирани од КТ скенираните податоци. Ова е од голема важност за верификацијата на планот за терапија. ДРР се користи за утврдување дали третманот е спроведен според планираното. Верификацијата на третманот е можна и со поставување на радијациски дозиметри на пациентот во текот на третманот со кои може да се измери точно колкава ќе биде дозата на туморот и на околните здрави ткива.


Третман на линеарен акцелератор

По сите овие сложени процедури, следи зрачниот третман на линеарен акцелератор. Пациентот се поставува во иста положба како и при KT симулацијата и при планирањето. За да се види дали точно се зрачи она што е испланирано, се прават портали (снимање на зрачното поле) при првото зрачење, а потоа се повторуваат и еднаш неделно.

Радиотераписки техники кај лезии локализирани во горната третина на езофагусот

Лезиите кои се локализирани во горната третина на езофагусот се третираат со две спротивни паралелни странични (латерални) зрачни полиња, од нивото на ларингофарингсот (грлото и ждрелото) до нивото на карината.

Елективна (профилактична) ирадијација на супраклавикуларните и горните медијастинални лимфни јазли се постигнува со посебно, поединечно предно поле.

Високиот морбидитет асоциран со екстензивната хируршка постапка е основната причина за прифаќање на радиотерапијата како метод на избор во куративното лекување во оваа група на пациенти (со стадиум I и II на болеста).

Радиотераписки техники кај лезии локализирани во долните две третини на езофагусот

Лезиите кои се локализирани во долните две третини на езогафусот се третираат преку две спротивни паралелни полиња (предно и задно), чија долна граница го опфаќа целијачниот плексус. По остварување на доза од 42 до 45 Gy, пресметана во средната рамнина на третманскиот волумен, со цел да се постигне исклучување на `рбетниот мозок од зрачниот волумен (максимални толерирачки дози за `рбетниот мозок се до 45-50 Gy), ирадијацијата продолжува преку две коси задни зрачни полиња со примена на клинести филтри, при што, до постигнување на доза од 50Gy, долната и горната граница на зрачните полиња не се менуваат.

По ова следува намалување на зрачните полиња, при што се опфаќа само туморот, со сигурносни граници во здраво, за остварување на дополнителна доза од 10 до 20 Gy, во подрачјето на самиот тумор. Така се остварува вкупна, тотална туморска доза на примарниот туморот од 55 до 65 Gy.

Лезиите во долните две третини на езофагусот може да се третираат и така што, во првиот курс на радиотерапијата се остварува доза од 30 до 36 Gy преку две спротивни паралелни полиња (предно и задно поле), а потоа се продолжува зрачната терапија со користење на две коси задни полиња и едно предно поле, преку кои се постигнува остварување на предвидената туморска доза од 65 до 70 Gy во подрачјето на примарниот тумор.

Интракавитарната брахитерапија (внатрешна радиотерапија) може да се примени во комбинација со надворешната радиотерапија како дел од куративната радиотерапија, со користење на техниките на висока, средна или мала брзина на дозата.

Дозите кои се потребни за контрола на масивен езофагеален тумор се движат меѓу 60 и 70 Gy, додека контрола на субклиничката болест, во 90%, се постигнува со доза од 50 Gy. Радиоетарпискиот третман се спроведува со дневни фракции од 1.8 до 2 Gy. Исклучок се пациентите кај кои туморот го зафаќа (инфилтрира) трахеобронхијалното стебло (душникот и дишните патишта) или sидот на аортата, поради што, кај овие пациенти, дневната доза се редуцира на 1.5 Gy, за да се спречи брзото намалување на туморот и со тоа да се спречи последичното формирање на фистула или руптура на аортата.


Постоперативна (адјувантна) радиотерапија

Постоперативната радиотерапија се изведува како дел од куративниот третман на езофагеалниот карцином. Таа се спроведува кај оние пациенти, кај кои туморот не е изваден во целост (при масивни тумори), или кога постои микроскопски резидуален тумор (видени се позитивни хируршки ивици при хистолошки преглед на оперативниот материјал).

Постоперативната радиотерапија се спроведува со надворешно зрачење, со линеарен акцелератор, со користење на високоенергетски фотони (енергија од 6-15 МеV). Дозите кај постоперативната радиотерапија се движат од 40 до 60 Gy во пределот на заостанатиот (резидуален) тумор.


Предоперативна хеморадиотерапија

Предоперативната хеморадиотерапија се спроведува со давање на комбинација на Cisplatin и 5-Fluorouracil истовремено со зрачна терапија на примарниот тумор и околните нормални ткива до доза од 30 Gy.

Радиотерапијата се спроведува со третирање на секое зрачно поле дневно, со надворешно зрачење, односно со линеарен акцелератор, со користење на високо енергетски фотони, со енергија од 6 MeV или повисока.

Целта на предоперативната хеморадиотерапија е да од првично неоперабилен тумор го направи операбилен, со тоа што ќе го намали примарниот тумор и тој ќе може потоа оперативно да се отстрани.

Според тоа, предоперативната хеморадиотерапија се применува кај масивни тумори, кои е ризично да се оперираат иницијално, па се спроведува прво хеморадиотерапија, после која следи оперативен третман.


Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија има важна улога во третманското водење на карциномот на хранопроводникот. Таа нема за цел излекување на пациентот, туку пред се ублажување на симптомите и знаците на болеста, како и отстранување на некој компликации, кои се јавуваат како резултат на локалното, локорегионалното ширење на туморот, или како последица од постоечките оддалечени метастази. На тој начин, значително го подобрува квалитетот на животот на пациентот.

Според тоа, палијативната радиотерапија се применува како за контрола на примарниот тумор, така и за контрола на далечните метастази.

Повлекувањето на симптомите, посебно на дисфагијата (отежнато голтање), како и болката, се јавува кај 80% од пациентите. Бидејќи целта на палијативната радиотерапија, кај карциномот на хранопроводникот, е постигнување на локална контрола, во волуменот на зрачењето задолжително се опфатени и нормалните ткива поставени 5 до 6 cm периферно од границите на туморот. Дозите на палијативната радиотерапија, која може да се спроведува со континуиран или во сплит (раздвоен) курс, се движат меѓу 30 Gy во тек на 2 недели, 50 Gy во тек на 5 недели, до 60 Gy во тек на 6 недели.


Хемотерапија кај карциномот на хранопроводникот

Хемотерапијата претставува системска терапија. Се користат цитостатици дадени во вид на интравенска инфузија. Хемотерапијата применета во комбинација со радиотерапијата како локална терапија, овозможува истовремено контрола на локорегионалниот и системскиот проблем, присутен на карциномот на хранопроводникот.

Од друга страна некои хемотераписки агенси (цитостатици), како што се: Cisplatin и 5-Fluorouracil ја зголемуваат ефикасноста на зрачната терапија (радиосензибилизатори). Затоа, тие се даваат и истовремено со радиотерапијата. При ваквата конкомитантна (истовремена) хеморадиотерапија, во текот на зрачењето се спроведуваат два циклуса на хемотерапија, a другите два циклуса следуваат по завршувањето на зрачната терапија. Дозата на зрачната терапија се остварува во подрачјето на езофагеалниот тумор и изнесува 50 Gy. Зрачната терапија се спорведува со линеарен акцелератор со користење на високоенергетски фотони и со претходно внимателно планирање на зрачниот третман, со користење на КТ симулатор.

Секој циклус на хемотерапија се состои од брза интравенска инфузија на Cisplatin во доза од 75 mg/m2 во првиот ден и 5-Fluorouracil во доза од 1000 mg/m2 дневно во вид на континуирана интравенска инфузија во текот на првите 4 дена.