Терапија кај малиген меланом Печати

По поставувањето на патохистолошката дијагноза на малигни меланом, за да се спроведе адекватна терапија, потребно е да се одреди стадиумот на болеста. Ова е многу важно, бидејќи различни стадиуми и различно се лекуваат.

Стадиумот на меланомот се одредува врз основа на вертикалната инвазија во милиметри (класификација по Breslow) и/или анатомското ниво на инвазијата (класификација според Clark) при хистолошкиот преглед од оперативниот материјал.

Класификацијата по Breslow попрецизно го предвидува однесувањето на малигниот меланом кај лезии со дебелина поголема од 1.5mm и има најголемо значење за одредувањето на прогнозата и пеживувањето.

Најшироко применуван систем за одредувањето на стадиумот на болеста е оној на Американското здружение за рак (American Join Committee on Caner-AJCC).

Тераписки модалитети кои се на располагање за лекување на малигниот меланом се: хирургија, биолошка терапија, хемотерапија и радиотерапија. Кој од овие модалитети или комбинација од нив ќе се примени, зависи од големината на туморот, од стадиумот, возраста на пациентот, како и неговата општа состојба. Според тоа третманот на меланомот е индивидуален и се одредува за секој пациент одделно.

Сепак хируршкото лекување е основен тераписки модалитет, кој се применува во сите стадиуми на болеста.


Хирургија

Хирургијата е сеуште терапија на избор во третман како на примарниот кожен меланом така и на локорегионалниот релапс и на солитарните оддалечени висцерални метастази.

Хируршки третман на примарниот кожен меланом

Операцијата треба да се изведува во општа или регионална (спинална) анестезија, со цел да се избегне расејувањето на меланомските клетки, во случај на давање на инекција на локален анестетик.

Хируршка ексцизија на лезијата во нејзина длабочина е неопходна за одредување на стадиумот на болеста. Колку ќе се оди хируршки во здраво од видливиот тумор, ќе зависи од клиничкиот стадиум и патолошкиот наод за проширеноста на туморот во длабочина (Breslow или Clark).

При хируршката ексцизија на лезијата, се препорачува широка ресекција во здраво, и тоа во зависнот од длабината на лезијата.

Кај лезии со вертикална инвазија помала од 1 mm се препорачува конзервативен третман со маргини од 1 cm во здраво.

Кај лезии со поголема вертикална инвазија (длабина) се препорачува поширока ресекција со одење во здраво до 3 cm, но не и повеќе.

Неодамнешните студии покажаа дека намалувањето на маргините од 4 на 2 sm, кај лезии класифицирани како Т1 и Т2 (Breslow < 1.5 mm, Clark II и III), нема влијание врз преживувањето, а се намалува потребата од кожен графт (Wolf или Thiersch), а со тоа и времето на хоспитализацијата.

Хируршки третман на регионалните лимфни јазли

Елективната ресекција на локорегионалните лимфни јазли во I и II стадиумот на болеста не дала сигнификантно подобрување на севкупното преживување. Затоа таа е напуштена во многу хируршки центри. Не е рационално да се спроведе ресекција во случаите кога нема клинички видливо зафаќање на регионалните лимфни јазли. Клиничките студии не покажале предност во преживувањето кај пациентите со елективна ресекција на регионални лимфни јазли.

Ресекција на лимфните јазли се препорачува во стадиум III и IV на болеста, кога постои клиничка зафатеност на регионалните лимфни јазли.

Селективна лимфонодална дисекција кај лезии до 1.5 mm, со клинички незафатени лимфни јазли (не постои видливо зголемени лимфни јазли) е можеби најадекватен тераписки пристап. Оваа техника се базира на биопсија на сентинелен лимфен јазол, кој претходно е одреден со специјален контраст. Теоретски, сентинелниот лимфен јазол е првиот јазол кој е на удар при ширењето на туморот во лимфните јазли и во кој прво се дренира примарниот тумор.

Бројни студии покажале позитивни ефекти од оваа техника. Резултатите покажале дека кај површни меланоми (1mm) биле најдени микрометастази во сентинелниот лимфен јазол во околу 20%.

Хируршки третман кај локален и регионален релапс

Локалните и регионални релапси на болеста, исто така, се лекуваат хируршки.

Кај локално напредната болест на екстремитетот, пред да се изврши радикален оперативен третман, се спроведува изолирана перфузија на цитостатик во зафатениот екстремитет.

Хируршки третман на изолирани солитарни метастази

Палијативната хирургија може да биде од голема корист за пациенти со солитарни далечни метастази, со оглед наа слабиот одговор на другите тераписки модалитети. Така може хируршки да се отстранат солитарни метастази во мозокот, коските и во висцералните органи (бели дробови, црн дроб). Во некои случаи, периодот без болест е задоволителен, а исто така и квалитетот на живот на пациентот.


Адјувантна имунотерапија

Во стадиум II и III на меланом, се препорачува адјувантна (постоперативна) имунотерапија со интерферон алфа-2. Интерферонот покажал предност во однос на другите моноцитостатски или полицитостатски протоколи во овој стадиум на болеста.

Средното преживување на пациентите кои примале интерферон било 3.8 години, а кај оние кои биле само следени било 2.8 години.

Интерферонот дал предност само во стадиум II и III на болеста, додека во другите стадиуми на болеста, не покажал сигнификантни резултати.

Хемотерапија

Хемотерапијата се применува само во стадиум IV на болеста. Стандардна хемотерапија за меланомот е монотерапијата со DTIC (Dacarbazine).

DTIC претставува т.н. златен стандард, според кој се споредува ефикасноста на другите моноцитостатски или полицитостаски протоколи.

Стапките на одговор на хемотерапијата кај меланомот, обично, се ниски и краткотрајни и изнесуваат од 20% при моноцитостатска терапија со DTIC, па сé до 45% кај полицитостатските протоколи со Oncovin, Cisplatin, Taxol и Tamoxifen.

Постојат бројни клинички студии кои се во тек и кои ја испитуваат ефикасноста на различни цитостатици во лекувањето на малигниот меланом. Под евалуација се и протоколите со високи дози на хемотерапија со автологна трансплантација на коскена срцевина, но за сега тие не дале поволни резултати.


Радиотерапија

Меланомот во минатото бил погрешно класифициран во радиорезистентни тумори. Во некои случаи, меланомот може добро да одговори на радиотерапијата, но во некои не. Радиобиологијата на меланомските клетки покажува разлики во однос на другите туморски клетки. Денес се смета дека треба да се користат високи фракциски дози во подлог временски период. Бидејќи меланомот има голем капацитет за репарирање на оштетените клетки од зрачењето, теоретски, неколку високи дози би биле поефикасни, отколку повеќе ниски дози.

Примарната радиотерапија кај кожниот меланом се применува само кај „лентиго малигна“ обликот, бидејќи радиотерапијата дава подобар козметички ефект за разлика од хирургијата.

Радиотерапијата, како примарен третман се користи со голем успех кај меланомот на окото, како алтернативна метода на хирургијата. Таа се спроведува со радиоактивен бета емитер, рутенум 106. Се користат т.н. рутенумски прочки, кои се имплантираат хируршки над локализацијата на меланомот и пациентот ги носи во тек на 5 до 7 дена. Со овој вид на терапија можно е сочувување на видот.

Радиотерапијата како палијативна медота се користи во третман на далечните метастази, како и при компресија на рбетниот мозок, поради присутни коскени метастази.