• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Акутна миелоидна леукемија (АМЛ) - Лист 3 Печати
Индекс на артикл
Акутна миелоидна леукемија (АМЛ)
Стадиуми и начини на лекување
Преглед на тераписки опции
Сите страници

Преглед на тераписки опции

Успешниот третман на акутна миелобластна леукемија (АМЛ) бара контрола на коскената срцевина и на системската болест, како и специфичен третман на зафатеноста на централниот нервен систем (ЦНС), доколку е присутно. Темел на оваа стратегија претставува системската давање на комбинирана хемотерапија. Бидејќи само 5 %од пациентите со АМЛ развиваат зафаќање на ЦНС, профилактички третман на мозокот НЕ се спроведува.

Третманот е поделен во 2 фази:

  • индукција (за постигнување ремисија) и
  • постремисиона терапија (за одржување на ремисијата),

Терапијата на одржување за АМЛ порано била администрирана во тек на повеќе години, но повеќе не се вклучува во повеќето современи тераписки клинички студии во САД.

Други студии користеле поинтензивна консолидациона терапија администрирана во пократок временски период, по што третманот бил прекинат.

Консолидационата терапија се чини дека е ефективна кога се дава или веднаш по постигнување ремисија или кога се дава одложено по 9 месеци.

Миелосупресијата е очекувана последица и од леукемијата и од хемотерапијата, поради што пациентите мора да бидат внимателно да се следат во текот на терапијата.

Неопходно е да биде овозможена потпорна хематолошка терапија, во смисла на повеќекратни трансфузии на крв и крвни деривати, вклучувајќи и трансфузии на тромбоцитна маса, како и третман на инфекциите и нивните компликации.

Рандомизирани студии покажале слични резултати кај пациенти кои примале профилактички трансфузии на тромбоцитна маса при ниво на тромбоцити од 10.000/мм3 отколку при ниво на тромбоцити од 20.000/мм3.

Инциденцата на алоимунизација со тромбоцити била слична кај групите пациенти рандомизирани да примат:

  • тромбоцитни концентрати од случајни дарители;
  • филтрирани тромбоцитни концентрати од случајни дарители;
  • тромбоцитни концентрати од случајни дарители озрачени со Б ултравиолетно светло, или
  • филтрирани тромбоцити добиени со афереза од единични случајни дарители.

Проучувани се факторите на раст, на пример, гранулоцитен стимулирачки фактор на раст (G-CSF) и гранулоцитно-макрофаген стимулирачки фактор (GM-CSF), со цел да се скрати периодот на гранулоцитопенија предизвикан од терапијата.

Ако се применат овие агенси, тие се даваат по комплетирање на индукционата терапија.

Предмет на активно клиничко истражување е администрацијата на GM-CSF или други миелоидни фактори на раст пред индукционата терапија или за време на неа, со цел да се засили ефектот на цитотоксичната терапија, преку враќање на леукемичните бласти во клеточниот циклус.

Една рандомизирана студија за GM-CSF за време на конвенционална индукциона и консолидациона терапија не покажала разлика во исходот помеѓу пациенти кои примиле GM-CSF и оние што не примиле фактор на раст.

Во спротивно, една слична рандомизирана плацебо-контролирана студија со GM-CSF priming кај пациенти со АМЛ на возраст од 55 до 75 години покажала подобро преживување без присуство на болест, во групата која примала GM-CSF (средното преживување без присуство на болест кај пациентите кои постигнале комплетна ремисија изнесувало 23 месеци наспроти 11 месеци; 2-годишното преживување без присуство на болест изнесувало 48% наспроти 21%), со тренд кон подобрување на вкупното преживување (2-годишното преживување изнесувало 39% наспроти 27%,) за пациенти на возраст од 55 до 64 години.

Нелекувана адултна акутна миелобластна леукемија

Нелекуваната акутна миелобластна леукемија кај возрасни (адултна АМЛ) е дефинирана како новодијагностицирана леукемија, која не е претходно третирана.

Пациентот ги има следниве карактеристики:

  • Патолошка коскена срцевина со најмалку 20% инфилтрација со бласти.
  • Знаци и симптоми на болеста, вообичаено придружени со абнормален број на леукоцити и променливи вредности на хемоглобин/хематокрит и број на тромбоцити.

Протоколот со два медикаменти, кој се состои од daunorubicin даден заедно со cytarabine ќе резултира со комплетен одговор, кај приближно 65% од случаите Некои лекари додаваат во овој протокол трет медикамент, thioguanine, иако постојат многу малку докази дека овој 3-медикаментен протокол е подобра терапија.

Една студија сугерира дека додавањето etoposide во текот на индукционата терапија може да го подобри траењето на ремисијата.

Се чини дека idarubicin е поефикасен отколку daunorubicin, иако дозите на idarubicin и на daunorubicin може да не бидат секогаш еквивалентни. Не е забележана сигнификантна разлика во дејството помеѓу daunorubicin и Mitoxantrone.

Примената и улогата на високи дози на cytarabine во индукционата терапија е контроверзна.

Eдна анализа на група пациенти со комплексни цитогенетски абнормалности третирани во една рандомизирана мултицентрична студија во Германија покажа подобрување на степенот на комплетна ремисија со минимално подобрување во преживувањето без настани (комплетна ремисија 56% наспроти 23%).

АМЛ што произлегува од миелодисплазија или како секундарна појава по претходна цитотоксична хемотерапија има понизок степен на ремисија отколку ако АМЛ се јави како примарна болест.

Една ретроспективна анализа на пациенти подложени на алогена трансплантација на коскена срцевина, поради присутна секундарна АМЛ, покажала дека долготрајното преживување кај овие пациенти било идентично независно од тоа дали пациентите примиле индукциона терапија (преживувањето без присуство на болест изнесувало приближно 20%).

Овие податоци сугерираат дека пациентите со секундарна АМЛ може да бидат третирани иницијално со алогена трансплантација на коскена срцевина, доколку целокупниот статус е соодветен. На тој начин пациентите се поштедуваат од дополнителните токсични ефекти од индукционата хемотерапија.

Потпораната терапија во текот на индукционата терапија треба рутински да вклучува. Таа подразбира:

  • Трансфузија на еритроцити и тромбоцитна маса кога е тоа индицирано,
  • Широк спектар на антимикробна терапија е апсолутна потреба кај фебрилни пациенти, кои се изразено неутропенични (изразен пад на леукоцити во крвта),
  • За сите пациенти се неопходни внимателни инструкции за одржување лична хигиена, грижа за забалото, како и за препознавање на раните знаци на инфекција,
  • Мерки за изолација (вклучително и филтрирање на воздухот, стерилна храна, како и стерилизација на цревната флора) не се рутински индицирани, и се спроведуваат кај одредени случаи. Може да бидат од полза кај трансплантирани пациенти,
  • Брза аблација на коскената срцевина со поскора нејзина регенерација го намалува морбидитетот и морталитетот,
  • Трансфузии на леукоцити можат да бидат корисни кај селектирани пациенти со апластична коскена срцевина и сериозни инфекции кои не реагираат на антибиотици,
  • Профилактична орална администрација на антибиотици може да биде индицирана кај пациенти со очекувана пролонгирана изразита гранулоцитопенија (< 100/мм3 во тек на 2 недели)
  • Во рандомизирани студии се покажало дека norfloxacin и ciprofloxacin ја намалуваат инциденцата на инфекции со грам-негативни микроорганизми, како и периодот до првата фебрилна епизода (покачена телесна темература),
  • Комбинацијата од ofloxacin и rifampin се покажала супериорна во однос на norfloxacin во намалувањето на инциденцата на гранулоцитопеничната инфекција. Кај ваквите пациенти од полза е да се направат сериски хемокултури за откривање на присутните или стекнати резистентни микроорганизми,

Особено внимание треба да се обрне на индукционата терапија за акутна промиелоцитна леукемија (ПМЛ).

Денес е добро познато дека орална администрација на третиноин (all-transretinoic acid (ATRA); 45mg/m - 2/ден) може да индуцира ремисија кај 70-90 %о од пациентите со М3 АМЛ.

ATRA не е ефикасна кај пациенти со АМЛ кои личат морфолошки на тип М3, но немаат докажана цитогенетска абнормалност t(15;17) или типично PML-RARα генско преуредување.

ATRA предизвикува терминална диференцијација на леукемиските клетки, проследена со обновување на неклоналната хематопоеза Администрација на ATRA доведува до брза корекција на коагулопатијата кај повеќето пациенти и не е потребна администрација на хепарин (антикоагулациски лек) кај пациенти што примаат ATRA.

Рандомизираните студии не покажале редукција на морбидитетот и морталитетот при индукција со ATRA споредено со индукција со хемотерапија.

Администрација на ATRA може да доведе до хиперлеукоцитоза и до еден синдром на респираторен дистрес, сега познат како синдром на ретиноична киселина.

Брзото препознавање на синдромот и агресивната администрација на кортикостероиди можат да спречат тежоко пореметување на дишењето.

Не е установен оптимален протокол за третирање на пациентите по индукција на ремисија со ATRA.

Две големи кооперативни студии демонстрирале статистички сигнификантна предност во преживувањето без појава на релапс и во целокупното преживување кај пациенти со М3 АМЛ кои примиле ATRA во одреден период во текот на нивниот антилеукемиски третман.

Една рандомизирана студија покажала дека степенот на релапс бил намален кај пациенти третирани конкомитантно (истовремено) со ATRA и хемотерапија, споредено со пациентите кои примиле индукциона терапија со ATRA, а потоа следувала хемотерапија аплицирана во ремисија на болеста.

Истата студија покажала поволен ефект кај преживувањето без присуство на болест од терапијата на одржување, која се состоела од 6-mercaptopurine и methotrexate, или комбинација од сите три медикаменти.

Употребата на 6-mercaptopurine и methotrexate придонела за подобрување на вкупното преживување.

Две конкурентни клинички студии водени одвоено во Италија и во Шпанија спровеле протокол кој опфаќа ATRA и anthracycline во индукцијата проследено со 3 циклуси на консолидација и терапија на одржување.

Овие два тераписки протоколи се разликувале единствено во додатокот на неантрациклински медикаменти во текот на консолидационата терпија кај италијанската студија; дозите на anthracycline биле идентични кај двете студии. Идентичното преживување без појава на релапс сугерира дека неантрациклинските лекови (cytarabine, etoposide и 6-thioguanine) веројатно не придонесуваат значајно во терапискиот исход кај пациентите со акутна промиелоцитна леукемија што примиле индукциона терапија со ATRA и anthracycline.

Присуството на специфичниот фузиониран транскрипт PML-RARα (мерен во коскената срцевина со PCR кај пациенти што постигнале комплетна ремисија) може да упати на пациентите со ризик за ран релапс.

Еден ретроспективен преглед на рандомизирани студии од Southwest Oncology Group сугерира дека интензитетот на дозата на daunorubicin администриран во индукционата и во консолидационата хемотерапија може сигнификантно да влијае на степенот на ремисија, на преживувањето без присуство на болест и на вкупното преживување кај пациенти со М3 АМЛ.

Иако повеќето пациенти денес добиваат ATRA во својата индукциона терапија, за пациентите кои не ја примиле е потребно внимателно третирање на коагулопатијата.

Коагулационите нарушувања се ретко проблем кај пациенти кои примаат индукција со ATRA и хемотерапија.

Оваа коагулопатија може да доведе до катастрофално интракранијално крвавење (крварење во мозок), но може добро да се контролира со нискодозна хепаринска инфузија или агресивна супституциона терапија со тромбоцитни трансфузии и препарати од фактори на коагулација.

Долготрајното следење на 30 пациенти со АМЛ во ремисија во тек на најмалку 10 години покажало инциденца од 13% на секундарни малигни заболувања.

Стандардни тераписки опции за индукциона терапија

Хемотераписки протоколи:

  • индукциона терапија со интензивни дози cytarabine,
  • cytarabine + daunorubicin,
  • cytarabine + idarubicin,
  • cytarabine + daunorubicin + thioguanine,
  • mitoxantrone + etoposide,

Третманот на леукемијата во централниот нервен систем се спроведува со интратекална апликација на cytarabine или methotrexate.

Сите пациенети со акутна миелоидна леукемија треба да се охрабруваат да учествуваат во постоечките клинички студии.

Адултна (кај возрасни) акутна миелобластна леукемија во ремисија

Адултната АМЛ во ремисија е дефинирирана со наод на нормална периферна крвна слика и нормална коскена срцевина, т.е. со помалку од 5% бласти во неа, како и: отсуство на знаци и симптоми на болеста. Не постоење ниту знаци и симптоми за леукемиско зафаќање на централниот нервен систем ниту, пак, зафатеност на други органи и ткива.

Иако постојат известувања за пациенти кои имале долго преживување, без присуство на болест, или дури и излекување само по еден циклус хемотерапија, сепак, постремисионата терапија секогаш се спроведува во куративни цели.

Во една мала рандомизирана студија водена од Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), сите пациенти кои не примиле постремисиона терапија имале релапс по краток временски период на постигнатата комплетна ремисија.

Современите пристапи во постремисионата терапија вклучуваат краткотрајна, релативно интензивна хемотерапија со протоколи базирани на cytarabine:

  • слични на стандардните индукциони клинички студии (консолидирачка хемотерапија),
  • консолидациона хемотерапија со поинтензивни дози на cytarabine,
  • високодозна хемотерапија или хеморадиотерапија со автологна трансплантација на коскена срцевина,
  • високодозна миелоабластивна терапија со алогена трансплантација на коскена срцевина.

Додека постарите студии вклучуваат подолготрајна терапија со пониски дози (терапија на одржување), не постои убедлив доказ кај АМЛ дека терапијата на одржување овозможува продолжено преживување без присуство на болест над еден краток временски период. Сепак, некои тековни клинички студии и некои поагресивни протоколи вклучуваат и ваква терапија на одржување.

Консолидационата терапија која се базира на протоколи со cytarabine, а не опфаќа трансплантација на коскена срцевина, бележи стапка на смртност која е поврзана со терапијата и изнесува помалку од 10%-20%, а стапките на преживување без присуство на болест се движат од 20% до 50%.

Една голема рандомизирана студија, која споредувала 3 различни консолидациони протоколи базирани на cytarabine, покажала јасен поволен ефект на преживување кај пациенти помлади од 60 години кои примиле високи дози cytarabine.

Интензифицирањето на дозите на cytarabine или, пак, на траењето на консолидационата хемотерапија при користење на конвенционалните дози cytarabine не покажало подобри резултати во преживувањето без присуство на болест или, пак, во вкупното преживување кај пациенти на возраст од 60 години или постари.

Траењето на консолидационата терапија изнесувало од 1 циклус до 4 или повеќе циклуси. Не биле одредени оптималните дози, протоколите или, пак, траењето на консолидационата хемотерапија.

Поради тоа, за процена на овој проблем пациентите со АМЛ би требало да бидат вклучени во големи клинички студии во институции кои третираат голем број такви пациенти.

Хемотерапијата базирана на интензивни дози cytarabine може да биде пропратена со сериозни невролошки и/или пулмонални токсични ефекти и би требало да се дава од лекари кои имаат искуство со овие протоколи и во центри кои се соодветно опремени да се справат со потенцијалните компликации.

Во една ретроспективна анализа од 256 пациенти кои примиле болус (дирекно внесување на лекот во вена) на високи дози cytarabine во една институција е увидено дека најмоќен предиктор на невротоксичниот ефект на cytarabine била реналната инсуфициенција.

Инциденцата на невротоксичност била сигнификантно повисока кај пациентите кои биле третирани со дози 3g/m двапати дневно компарирано со пациенти кои примале 2g/m двапати дневно.

Алогената трансплантација на коскена срцевина резултира со најниска инциденца на леукемиски релапс, дури и кога се споредува со трансплантација на коскена срцевина од идентичен близнак (сингенична трансплантација на коскена срцевина). Ова доведе до концептот на еден имунолошки ефект познат како graft-versus-leukemia ефект, слично на (и поврзано со) graft-versus-host болеста.

Примената на алогената трансплантација на коскена срцевина како примарна постремисиона терапија сè уште е во развој, делумно поради зголемениот морбидитет и морталитет предизвикан од:

  • Graft-versus-host болест,
  • Венооклузивна болест на црниот дроб,
  • Интерстицијален пневмонитис

Стапките на преживувањето без присуство на болест по алогена трансплантација на коскена срцевина во првата комплетна ремисија се движат од 45% до 60%.

Примената на алогена трансплантација на коскена срцевина како примарна постремисиона терапија е ограничена со потребата од постоење на ХЛА-идентичен донор, како и од зголемениот морталитет од самата трансплантација кај пациенти постари од 50 години.

Морталитетот од алогена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор се движи од 20% до 40%, во зависност од различни серии.

Употребата на идентични, несродни дарители за алогена трансплантација на коскена срцевина била евалуирана од многу центри, но покажала исклучително висока стапка на смртност поврзана со терапијата, со стапки на преживување без присуство на болест, кои изнесувале помалку од 35%.

Ретроспективната анализа на податоците од The International Bone Marrow Transplant Registry сугерира дека консолидационата терапија со алогена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор во првата ремисија, не доведува до значајно подобрување во преживувањето без присуство на болест, ниту во вкупното преживување.

Автологната трансплантација на коскена срцевина кај пациенти со АМЛ во прва ремисија покажува стапки на преживување без присуство на болест што се движат од 35% до 50%.

Автологната трансплантација на коскена срцевина дала излекување на една мала група на пациенти во втора ремисија. Стапките на морталитет поврзан со терапијата кај пациенти кај кои е направена автологна трансплантација на периферни матични клетки или на коскена срцевина се движат од 10% до 20%.

Постојаните контроверзии опфаќаат прашања на оптималниот тајминг за автологна трансплантација на матични клетки, дали таа треба да следува по претходна консолидациона хемотерапија, како и улогата на ex vivo третманот на графтот со хемотерапија, како што се 4-hydroperoxycyclophosphamide (4-HC) или mafosphamide, или моноклонални антитела, како anti-CD33.

Употребата на прочистена коскена срцевина покажува задоцнето хематопоетско закрепнување; меѓутоа, повеќето студии кои користат графт од непрочистена коскена срцевина имале вклучено неколку циклуси на консолидациона терапија и е можно да вклучиле и пациенти кои биле веќе излекувани од леукемија.

Во една проспективна студија на пациенти со АМЛ во прва ремисија истражувачите од City of Hope третирале пациенти со еден циклус консолидациона терапија со високи дози cytarabine, по што следувала автологна трансплантација на непрочистена коскена срцевина со претходна подготвителна терапија со ирадијација на целото тело, etoposide и cyclophosphamide.

Во една intent-to-treat анализа, средното преживување без присуство на болест изнесувало приближно 50%, што е компарабилно со другите известувања од високодозна консолидациона терапија или автологна трансплантација со прочистена коскена срцевина.

Една рандомизирана студија од ECOG и од Southwest Oncology Group (SWOG) ги споредувала резултатите од автологна трансплантација на пречистена коскена срцевина со 4-НС и од консолидациона терапија со високи дози cytarabine.

Не е најдена разлика во преживувањето без присуство на болест помеѓу пациентите кои биле третирани со високи дози cytarabine, автологна трансплантација на коскена срцевина или алогена трансплантација на коскена срцевина; меѓутоа, вкупното преживување било значително подобро кај пациентите третирани со cytarabine споредено со оние кај кои е направена трансплантација на коскена срцевина.

Една рандомизирана студија ја споредувала примената на автологна трансплантација на коскена срцевина во прва комплетна ремисија со примена на консолидациона терапија, со тоа што пациентите во втората група биле потенцијални кандидати за автологна трансплантација на коскена срцевина во втора комплетна ремисија.

И двете групи во студијата имале еднакво преживување. Две рандомизирани студии кај педијатриска АМЛ не покажале предност на автологната трансплантација, по подготвителна терапија со busulfan/cyclophosphamide, како и графт пречистен со 4-НС, во однос на консолидационата терапија со високи дози cytarabine.

Една друга рандомизирана студија на автологна трансплантација на коскена срцевина наспроти интензивна консолидациона хемотерапија кај адултна АМЛ, користејќи непрочистена коскена срцевина, исто така, не покажала предност на примената на автологна трансплантација на коскена срцевина во првата ремисија.

Се чини дека е возможно одредени подгрупи на АМЛ да покажуваат специфично поволен ефект од автологната трансплантација на коскена срцевина во прва ремисија.

Во една ретроспективна анализа на 999 пациенти со de novo (примарна) АМЛ, третирани со алогена или со автологна трансплантација на коскена срцевина во прва ремисија, кај кои било возможно да се направи цитогенетска анализа при дијагностицирање, оние со прогностички лош цитогенетски наод (абнормалности на хромозомите 5,7, 11q, хиподиплоидија) имале помалку поволен исход по алогена трансплантација на коскена срцевина отколку пациентите со нормален кариотип или други цитогенетски абнормалности.

Кај пациентите од групата со лоша прогноза преживувањето без присуство на леукемија изнесувало приближно 20%.

Една анализа од SWOG/ECOG рандомизирана студија за постремисиона терапија разгледувана според цитогенетските подгрупи сугерирала дека кај пациентите со неповолен цитогенетски наод алогената трансплантација на коскена срцевина била асоцирана со зголемен релативен ризик за смрт, додека во групата со поволен цитогенетски наод автологната трансплантација била супериорна. Овие податоци се базирани на мали групи пациенти и се статистички несигнификантни.

Додека секундарни миелодиспластични синдроми се опишани како последица на автологна трансплантација на коскена срцевина, развојот на нови клонални цитогенетски абнормалности по автологна трансплантација на коскена срцевина не се нужно предзнак на развој на секундарни миелодиспластични синдроми или АМЛ.

Секогаш кога е можно пациентите треба да се вклучат во клинички студии за постремисионен третман.

Бидејќи со трансплантација на коскена срцевина можат да бидат излекувани околу 30% од пациентите, кои се во релапс по хемотерапија, некои истражувачи предлагаат алогената трансплантација на коскена срцевина да биде резервирана за раниот прв релапс или втората комплетна ремисија без оглед на бројот на пациенти кои би биле крајно излекувани.

Некои клинички и цитогенетски податоци можат да дефинираат одредени групи пациенти кај кои е можно да се предвиди подобра или полоша прогноза при примена на консолидациона хемотерапија.

Поволните прогностички фактори вклучуваат t(8,21), inv(16) асоцирани со М4 АМЛ со еозонофилија и t(15,17) асоцирано со М3 АМЛ.

Неповолните прогностички фактори вклучуваат делеција на 5q и 7q, трисомија 8, t(6,9), t(9,22), како и историја за миелодисплазија или друго претходно хематолошко нарушување.

Пациентите во прогностички поволната група имаат добри шанси за излекување со интензивна консолидација и би било разумно трансплантацијата во оваа група да се одложи до раниот прв релапс.

Групата со неповолна прогноза нема изгледи да се излекува со консоидациона хемотерапија и тука алогената трансплантација на коскена срцевина во првата комплетна ремисија е добра опција за пациентите со ХЛА-идентичен донор.

Меѓутоа, дури и со алогена трансплантација на матични клетки исходот на пациентите со високоризична АМЛ е лош (5-годишно преживување без присуство на болест е 8%-30% кај пациенти со секундарна леукемија како последица на третманот или миелодисплазијата).

Податоци за ефикасноста на автологната трансплантација на матични клетки кај лошата прогностичка група до денес нема, но тоа е предмет на активно проучување во клиничките студии. Пациентите со нормален цитогенетски наод спаѓаат во групата со интермедиерен ризик и постремисионата терапија треба да биде индивидуализирана или, уште подобро, одредена според зададена клиничка студија.

Брзата кинетика на примање на трансплантатот кај периферните матични крвни клетки, кое е покажано во студии со високодозна терапија за епителијални неоплазми, побуди интерес за алтернативно користење автологни и алогени периферни матични крвни клетки како замена за миелоабластната терапија кај АМЛ.

Една пилот-студија за употреба на автологна трансплантација на непрочистени периферни матични клетки во прва ремисија покажала 3-годишно преживување без присуство на болест од 35%. Детални прогностички фактори за овие пациенти не се наведени.

Овие резултати се покажале инфериорни во однос на најдобрите резултати добиени од хемотерапија и автологна трансплантација на коскена срцевина и сугерираат дека употребата на периферни матични крвни клетки треба да биде ограничена само на клинички студии.

Слично на ова, алогената трансплантација на периферни матични крвни клетки е во тек на клиничка евалуација. Постојат некои докази дека овој модалитет може да носи висок ризик од хроничен graft-versus-host болест и затоа, исто така, треба да биде ограничен на клинички студии.

Рекурентна адултна акутна миелобластна леукемија

Терапијата со нови тераписки агенси, кои се во тек на клиничка евалуација, особено е соодветна кај пациенти со рекурентна акутна миелобластна леукемија (АМЛ) и треба да бидат разгледани како опција секогаш кога е тоа можно.

Постојат одреден број агенси со активност кај рекурентна АМЛ.

Една студија со mitoxantrone и cytarabine реферира за успешност на терапијата кај 50%-60% од пациентите кои развиле релапс по иницијално постиганата комплетна ремисија.

Други студии кои употребувале idarubicin и cytarabine или високи дози etoposide и cyclophosphamide известуваат за слични резултати.

Постојат известувања за имунотоксинот gemtuzumab ozogamicin кај релапсни АМЛ со експресија на CD33, со стапка на тераписки одговор кај 30% од пациентите.

Оваа студија вклучувала 16% од пациентите кои постигнале комплетен одговор (CR) и 13% пациенти кои постигнале CRp, еден нов критериум за одговор на терапија дефиниран за оваа студија.

CRp се однесува на чистење од леукемиските бласти во коскената срцевина, со адекватно закрепнување на миелоидна и еритроидна лоза, но со некомплетно закрепнување на тромбоцитната лоза (иако е потребно да постои независност од трансфузии на тромбоцити најмалку во текот на една недела).

Не е јасно дали несоодветното закрепнување на тромбоцитите е резултат на токсичниот ефект на мегакариоцитите од страна на gemtuzumab или тоа се должи на постоење супклиничка резидуална леукемија.

Сè уште не се познати долгорочните резултати од исходот кај пациенти кои постигнале CRp по терапија со gemtuzumab.

Gemtuzumab индуцира длабока аплазија на коскената срцевина слична на онаа кај индукционата терапија и, исто така, има значајни хепатотоксични ефекти (токсични ефекти врз црниот дроб).

Инхибиторот на farnesyltransferase R115777 покажал стапка на тераписки одговор кај 32% од пациентите во фаза I од студијата која опфаќа пациенти со релапсна и со рефрактерна акутна леукемија (2 комплетни одговори и 6 парцијални одговори кај 24 третирани пациенти), кои влегле во фаза II од студијата.

Една група пациенти во релапс кои се третирани агресивно може да имаат продолжено преживување без присуство на болест, меѓутоа кај ваквите пациенти се смета дека почесто се постигнува излекување со примена на трансплантација на коскена срцевина.

Една ретроспективна студија од The International Bone Marrow Transplant Registry ги споредувала резултатите од возрасни пациенти помлади од 50 години со АМЛ во втора комплетна ремисија кај кои е направена трансплантација на коскена срцевина од ХЛА-идентичен донор, наспроти повеќе различни консолидациски протоколи.

Хемотераписките пристапи биле хетерогени: некои пациенти дури и не примиле консолидациона терапија. Исто така, и трансплантациските протоколи биле различн.

Преживувањето без присуство на леукемија се покажало супериорно за пациенти кај кои била направена трансплантација на коскена срцевина, а припаѓале на две групи:

  • пациенти постари од 30 години кај кои првата ремисија траела помалку од 1 година,
  • пациенти помлади од 30 години кај кои првата ремисија траела подолго од 1 година.

Алогената трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс или во втора комплетна ремисија овозможува стапка на преживување без присуство на болест кај приближно 30% од пациентите.

Поради тоа, некои истражувачи ја препорачуваат алогената трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс, со цел да се избегне токсичниот ефект од реиндукционата хемотерапија.

Алогената трансплантација на коскена срцевина може да помогне кај некои пациенти кај кои не е постигната ремисија со интензивна хемотерапија.

Автологната трансплантација на коскена срцевина е добра опција за пациенти во втора комплетна ремисија, овозможувајќи преживување без присуство на болест кое може да се спореди со аутографтинг во прва комплетна ремисија.

Арсен триоксид (arsenic trioxide) е агенс кој поседува индуцирачки својства во однос на клеточната диференцијација и во однос на апоптозата кај клетките на акутна промиелоцитна леукемија (АПЛ).

Овој агенс има висока стапка на успешна индукција на ремисија кај пациенти со релапсна АПЛ.

Клинички комплетни ремисии се забележани кај 85% од пациентите со индукциона терапија со арсен триоксид, со средно време до постигнување на клиничка ремисија од 59 дена.

Кај 86% од евалуираните пациенти кои се тестирани на присуство на PMLRARα−транскриптот е постигната негативизација по индукција или консолидација со арсен триоксид.

Средното 18-месечно преживување без појава на релапс изнесувало 56%.

Индукцијата со арсен триоксид може да биде комплицирана со појава на АПЛ-диференцирачки синдром (идентичен со ATRA-синдромот), продолжување на QT-интервалот на ЕКГ и невропатија.

Студиите кои ја проучуваат корисноста и употребата на автологна трансплантација на коскена срцевина во ран прв релапс се во тек.

Палијативна нискодозна радиотерапија може да биде земена предвид кај пациенти со симптоматски релапс во централниот нервен систем или надвор од него.