• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Модерни техники на зрачната терапија Печати

3Д конформална радиотерапија (3Д КРТ)

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Со стандардните 2Д планирачки техники, кои се користеле сè до раните 90-ти, дозите во туморот биле ограничени до 67-70 Gy, поради појавата на акутни и хронични токсичности. 3Д конформалните радиотераписки техники биле развиени во раните 90-ти години.

3Д КРТ користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот на простатата. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со карцином на простатата, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

ИМРТ е понатамошна еволуција на 3Д конформалната радиотерапија која е дизајнирана со цел да овозможи уште попрецизно третманско планирање.

Стандардните дози при 3Д конфорлманата радиотерапија се од 70-75Gy во тек на 35 до 41 фракции на зрачење, во пределот на простатата и се погодни за пациенти со добро диференцирани тумори. Но, за пациенти со средно или лошо диференцирани тумори, се препорачуваат повисоки дози и тоа од 75 до 80 Gy во пределот на простатата.

Еден од клучните аспекти на радиотерапиското планирање го вклучува правилното проценување на тоа кој од пациентите ќе има корист од зрачењето на карличните лимфни јазли и адјувантната хормонска терапија. Пациентие со лоши прогностички фактори на болеста се кандидати за лимфно нодална ирадијациja (озрачување на карличните лимфни јазли) и примена на неоадјувантна хормонотерапија, со или без спроведување на адјувантна хормонотерапија во тек на 2 до 3 години. Пациентите кои имаат само еден лош прогностички фактор, примаат адјувантна терапија во траење од 4 до 6 месеци.

Од друга страна, пациентите со добри прогностички фактори не се кандидати за зрачење на карличните лимфни јазли или за примена на адјувантна хормонотерапија.

Целта на 3Д КРТ е да овозможи препишаната радијациска дистрибуција да биде обликувана така да одговара на целниот волумен. 3Д КРТ радиотерапија овозможува тродимензионално и волуметриско одредување на целниот волумен и нормалните ткива, кои не зависат од геометриските облици (форми).

Волуметрискиот КТ скен кој се прави на пациенотот, во идентична положба со онаа во која ќе биде и во тек на радиотерапискиот третман, се користи за 3Д КРТ планирање. Радиотерапискиот онколог ги контурира нормалниот и целниот волумен на секој пресек од КТ сенот. Овие контури потоа се реконструираат и се прикажуваат во 3Д на компјутерски монитор. Оваа 3Д визуализација му овозможува на радиотерапевтот да избере различни радиотераписки зрачни распореди (програми), со цел максимално да се покрие туморот со радијацијата и да се минимизира експозицијата на нормалните структури.

По одредувањето на зрачните снопови, се одредуваат зрачните полиња кои се обликуват така да одговараат на целниот волумен во таа проекција. Ова обликување се изведува од страна на радиотерапевтот, со користење на цртачки алатки, како компјутерско глувче или преку автоматско генерирање на блок контура од страна на самиот компјутер. Овој процес се повторува се додека волуменската радијациона дозна дистрибуција не се прилагоди на обликот на целниот волумен. Дозната дистрибуција потоа се анализира со помош на графички алатки, како што се: дозните волуменски хистограми (ДВХс) или 3Д дозното прикажување. ДХВс се аналтички програми кои ги прикажуваат волуменот на секој орган, целниот волумен и дозата која тие ја примаат. Ова му помага на радиотерапевтот да оцени дали целниот волумен е адекватно покриен и дали волуменот на нормалните ткива не прима поголема радијациона доза од дозволената. 3Д дозните прикази дозволуваат визуелно одредување на тоа како радијациските дози се просторно дистрибуирани.

Процесот на имлементацијата на 3Д конформалната радиотерапија е поинаков од стандардната радиотерапија. Многу важни се имобилизцијата и позиционирањето на пациентот, па затоа се користат имобилизаторски помагала. Тоа се средстства кои помагаат за адекватно идентично позиционирање на пациентот при секој зрачен дневен третман, во тек на целото време на зрачење, кое трае од 7 до 8 недели. 3Д КРТ обично се спроведува со користење на повеќе третмански полиња, најчесто 6 или 8. За прецизно обликување на полињата според формата на целниот волумен се користи мултилиф колиматор (дел кој се наоѓа вграден во самиот линеарен акцелератор).

Планирање на 3Д конформалната радиотерапија

Планирањето на 3Д конформалната терапија се изведува во неколку последователни чекори.

Прв чекор: Позиционирање на пациентот и имобилизација на КТ симулаторот

Позиционирањето и имобилизацијата на пациентот се многу важни за да може точно да се репродуцира истата положба за време на секоја зрачна сеанса, во текот на сите 7 или 8 недели од радиотерапискиот третман. Се користат различни имобилизациски помагала. Пациентот лежи на грб со рацете прекрстени на градите и со подлога под колената, за да се спречи ротацијата на карлицата, или пак се прават специјално моделирани индивидуални корита во кои лежи пациентот. На тој начин се обезбедува секогаш идентична положба на пациентот, како при симулацијата така и при секојдневниот третман на линеарниот симулатор. Оваа положба овозможува да се спроведе терапија со повеќе зрачни полиња (шест или повеќе) кои се поставени под различни агли.

Втор чекор: Изработка на КТ скен со помош на КТ симулатор (КТ симулација)

Иако КТ симулаторот е апаратура слична на дијагностичкиот КТ скен, неговата намена е за прецизно планирање на радиотерапијата, а не за дијагностика. Пациентот се внесува низ апертурата на КТ симулаторот, па доколку има поместување, повторно се адаптира положбата на неговото тело. За позиционирањето на пациентот се користат ласери. КТ симулаторот прави трансверзални и лонгитудинални пресеци на телото на пациентот, во регијата која треба да се озрачи. Пресеците се прават на растојание од 3 до 5 мм.

Обележување на таргет волуменот на кожата

Радиотерапевтот го дефинира клиничкиот целен (таргет) волумен и истиот се обележува со точкести оловни маркери на површината на кожата.

Подвижните ласери на КТ симулаторот се поставуваат спред обележените маркери (централен и два странични), со кои се дефинира КТ изоцентарот (планирачкиот изоцентар) (X=0, Y=0, Z=0). Во однос на КТ изоцентарот подоцна се одредува и обележува терапискиот (референтен) изоцентар.

Скенирање со КТ симулатор

Скенирањето се започнува со правење на предно-заден топограм со кој се одредува регијата која ќе се скенира. Регијата која се скенира за карцином на простата е од спојот на петтиот слабински пршлен (L5) и првиот сакрален пршлен (S1), па се до под карличната коска. Пресеците се прават на 3 или 5 mm и се испраќаат во системот за планирање.

Трет чекор: Одредување на целниот волумен и дефинирање на нормалните ткива и органи

Ова е клучна и многу одговорна задача за радиотерапевтот, која бара голема стручност и време. Радиотерапевтот ги контурира нормалните и со тумор зафатените ткива на секој пресек на симулацискиот КТ скен.

Во препораките на ICRU (The International Commission on Radiation Units and Measurments) за подготвување на извештаи за терапијата со високоенергетски фотони се разликуваат неколку различни зрачни волумени: бруто (вкупен) зрачен волумен (Gross Tumour Volume, GTV), клинички зрачен волумен (Clinical Target Volume, CTV) и планиран зрачен волумен (Planning Target Volume, PTV).

Бруто (вкупен) туморски волумен (GTV) го вклучува прикажаниот тумор.

Клиничкиот зрачен волумен (CTV) го вклучува прикажаниот тумор (доколку е присутен, односно не е оперативно изваден), како и околниот волумен во кој се претпоставува дека туморот е присутен супклинички (на пример работ околу GTV, или пак регионалните лимфни јазли кои на КТ не покажуваат зафатеност, но може да имаат присутни микроскопски метастази). Според тоа, CTV е чисто анатомско-клинички концепт.

Планираниот зрачен волумен (PTV) се состои од CTV и дополнителен раб со цел да се земат во предвид варијациите во големината, формата и позицијата во однос со зрачниот сноп, односно снопови. Според тоа, PTV е геометриски концепт кој се користи за да се обезбеди сигурност дека CTV ќе ја прими пропишаната доза и тој се дефинира во однос на фиксна точка на пациентот.

Се разликуваат уште и поимите: третиран волумен и ирадиран (озрачен) волумен.

Третираниот волумен е оној волумен на кој се остварува доза за која се смета дека е важна за локалната туморска контрола (излекување).

Ирадиран волумен е волуменот на кој се остварува доза за која се смета дека е важна за толеранцијата на нормалните ткива (различна од онаа посебно означена за ризичните органи, односно органите што се со мала доза на толеранција, а што неизбежно се влкучени во зрачниот волумен).

Откога лекарот ќе го дефинира GTV (обично тоа е целата простата, заради можноста од постоење на мултифокална болест), се додаваат уште и сигурносни маргини, со цел да се опфати и микроскопската проширеност на туморот. Хируршките серии покажале дека карциномските клетки може да се прошират и надвор од простатата, во семиналните кесички, дури и тогаш кога туморот изгледа како да е ограничен само на жлездата. Овие сигурносни маргини за микроскопската карциномска проширеност (означена како CTV) му помагаат на радиотерапевот да биде сигурен дека деловите каде карциномските клетки може да бидат проширени, ќе добијат доволна доза за нивно уништување. Во некои случаи, семиналните кесички не мора да бидат опфатени во бруто туморскиот волумен, доколку не постои ризик од нивна зафатеност. Но, доколку постои висок ризик од екстракапсуларна болест (проширување на туморот надвор од капсулата на простатата), како и високо ниво на ПСА во крвта или висок Глисонов збир, или пак доколку на КТ скенот е веќе видена нивна зафатеност, тогаш семиналните кесички се вклучуваат во клиничкиот таргет волумен (CTV).

По одредувањето на CTV се додава уште една сигурносна маргина (PTV), која треба да ги опфати варијациите во големината, формата и позицијата во однос со зрачните снопови, како и варијациите во движењата на внатрешните органи. Бидејќи пациентот дише и е живо битие, не е можно во милиметар да се контролираат неговите движења. Затоа, за да не се ризикува да бидеме „премногу прецизни-конформални“ и да не го „промашиме“ туморот, се користат сигурносните маргини. Позицијата на простатата и на семиналните кесички се менува во текот на денот во зависност од исполнетоста на мочниот меур и дебелото црево. Затоа, дури и со користење на имобилизациските помагала, постојат извесни варијации во дневниот третмански сет уп. Затоа маргина од 5 до 10 мм обично се додава на CTV за да ги опфати и варијациите во позиционирањето на таргет волуменот и на пациентот. Со додавањето на овие маргини се добива т.н. планирачки таргет волумен (PTV). По одредувањето на GTV, CTV и PTV, радиотерапевтот ги контурира на секој пресек од КТ снимките и нормалните околни здрави ткива и органи. За карциномот на простатата тоа се: мочниот меур, дебелото црево и коските.

По одредувањето на целниот волумен, центарот на тој волумен се оцртува со црвена боја на кожата на пациентот. Пациентот треба да внимава да не ги избрише овие линии за цело време на третманот, бидејќи тие помагаат за следниот чекор во планирањето.

Четврт чекор: Виртуелна симулација (планирање на третман) и дефинирање на изоцентарот

Планирањето на терапијата е следната етапа во која, врз база на податоците за големината и формата на туморот, локализацијата на околните здрави ткива и контурите на телото добиени со претходната процедура, радијациониот физичар конструира неколку компјутерски симулации за зрачната терапија. Виртуелната симулација е процес во кој радијациониот физичар користи дигитални КТ податоци за да ги одреди (дефинира) контурите на туморскиот волумен и нормалните ткива и да ги реконструира во три димензии прикажани на монитор. Во овој чекор: се прави комбинација на влезните зрачни полиња (6 или 8), се одредува аголот на влезното поле во однос на површината на телото, се врши избор на енергијата и видот на зраците што ќе се применат и се одредува дали се потребни клинести филтри, ткивни компензатори или некои други модификатори на зрачниот сноп. Физичарот ги анализира сите можни комбинации и ја избира онаа со која се постигнува најдобра дистрибуција на дозата во туморот, со максимална заштите на околните осетливи здрави ткива и органи. При планирањето дозата се оптимизира на 100% на туморот и во однос на оваа стопостотна доза пресметана на туморот се одредува дозата на останатите делови од зрачниот волумен. Дефинитивниот тераписки изоцентар се одредува по скенирањето и автоматското контурирање на туморот и околните здрави органи. По конечното дефинирање на терапискиот изоцентар, кој се одредува при виртуелната симулација од страна на радијациониот физичар, истиот се наоѓа со помош на подвижните ласери на пациентот и во однос на КТ изоцентарот, се обележува со тетоважа и лепенка.

Евалуација на планот

Се спроведува квалитативна евалуација на дозата на туморот на нормалните ткива на секој пресек од планот. Ова е можно со помош на дозните волуменски хистограми, кои се изработуваат со помош на софтверски програм. Тие точно ни покажуваат колку доза прима туморот, а колку околните органи. Ако овој хистограм покаже дека туморот не прима доволна доза или околните ткива ја минуваат дозволената доза, тогаш планот не се одобрува и се прави нов.

Верификација на планот за терапија

По избирањето на најдобрата компјутерска опција за радиотерапијатата, се минува на оваа етапа. Современите компјутерски мрежно поврзани радиотераписки системи овозможуваат верификација и визуализација на зрачните полиња во реално време на компјутерските монитори. Друга особина на софтверот, која е корисна за 3Д КРТ, е дигитално реконструктивниот радиограф (ДРР). Оваа ДРР алатка изработува „виртуелен радиограф“ од планираните КТ податоци. ДРР изгледа исто како обична рендгенска снимка, но има предност поради можноста за прикажување на целните волумени и нормалните ткива контурирани од КТ скенираните податоци. Ова е од голема важност за верификацијата на планот за терапија. ДРР се користи за утврдување дали третманот е спроведен според планираното. Верификацијата на третманот е можна и со поставување на радијациски дозиметри на пациентот во текот на третманот со кои може да се измери точно колкава ќе биде дозата на туморот и на околните здрави ткива.

Третман на линеарен акцелератор

По сите овие сложени процедури, следи зрачниот третман на линеарен акцелератор. Пациентот се поставува во иста положба како и при KT симулацијата и при планирањето. За да се види дали точно се зрачи она што е испланирано, се прават портали (снимање на зрачното поле) при првото зрачење, а потоа се повторуваат и еднаш неделно.

Целосната доза во пределот на туморот (простата и семинални кесички) изнесува од 70 до 80 Gy.

Со конструирањето на „мулти-лиф“ колиматорите во современите акцелератори се овозможува креирање на најразлични форми на зрачното поле, според потребата на зрачниот волумен. Бидејќи се користат повеќе зрачни полиња (снопови), формата на зрачните полиња автоматски се обликува со помош на т.н. мулти-лиф колиматор (МЛК), кој е вграден во линеарниот акцелератор. Со конструирањето на МЛК во современите акцелератори се овозможува креирање на најразлични форми на зрачното поле, според потребата на зрачниот волумен. На тој начин, туморот се озрачува многу прецизно, а околните здрави ткива максимално се заштитуваат. МЛК овозможува автоматско реобликување на третманските зрачни полиња, кое се изведува во посебна просторија.

Спроведување на 3Д конформалната радиотерапија

3Д конформалната радиотерапија се спроведува во дневни сеанси (фракции) на зрачење. Целата планирана доза се остварува во тек на 7 или 8 недели во мали дневни фракции. Радијациските фракции се администрираат секој ден, 5 дена во неделата, обично почнувајќи од понеделник до петок, со пауза за време на викенд. Дневните фракционирани дози се обично 1.8 - 2 Gy. Ваквите дневни фракции им овозможуваат на нормалните ткива да се обноват во времето помеѓу двете фракции. Карциномските клетки потешко се репарираат од радијационото оштетување и тие брзо умираат. Вкупната туморска доза, која се реализира во период од 7 до 8 недели, изнесува од 70 до 80 Gy.

Обично се користат 6 до 8 зрачни снопови, кои се усмерени да навлегуваат во телото под различни агли. Сите овие зрачни снопови се спроведуваат истовремено во дневната фракција. Тоа е овозможено со автоматско придвижување на главата на линеарниот акцелератор. Контролата е од друга просторија, од страна на радиотерапискиот технолог, кој го спроведува третманот.