• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Терапија на не-Хочкинови лимфоми (НХЛ) Печати
Индекс на артикл
Терапија на не-Хочкинови лимфоми (НХЛ)
Моноклонални антитела и нивна примена
Сите страници

Терапијата на НХЛ е покомплицирана, во споредба со онаа кај ХЛ.

Терапија според “работната формулација“

Низок степен на малигнитет

Стадиум I и II на болеста

Кај овие стадиуми на болеста се користи радиотерапија на зафатената регија. Радиотерапијата ги дава следниве резултати: 10 годишното преживување е околу 60%, кај пациентите со стадиум I на болеста, и 40% кај пациенти со стадиум II на болеста.

За жал, само 15-20% од пациентите се дијагностицираат во овие почетни стадиуми на болста.

Стадиум III и IV на болеста

Пациентите во стадиум III и IV на болеста, кои се без присутни симптоми (асимптоматски) само се следат. Третманот започнува ако болеста почне да прогредира, ако туморот е голем, или ако се заканува опасност од опструкција на крвни садови или органи, од страна на туморот. Во тие случаи се применува хемотерапија (CVP протокол – cyclophosphamid, vincristin, prednisone), со или без примена на локална радиотерапија.

При појава на рецидиви, доколку ребиоспијата покаже дека туморот не поминал во повисок степен на малигнитет, се повторува истата терапија (ист хемотераписки протокол). Во случај да применетата хемотерапија не даде одговор, таа се прекинува и се воведува нов агенс-fludarabin, потоа interferon alfa, самостојно или во комбинација со цитостатици и/или терапија со моноклонални антитела.

Интермедијарен степен на малигнитет

При стадиум IA на болеста, радиотерапијата на зафатената регија дава излекување кај повеќе од 75% од пациентите.

Во сите останати стадиуми се користи хемотерапија (CHOP- cyclophosphamide, adriamycin, vincristin, prednisone), со или без дополнителна радиотерапија. Комплетно повлекување на болеста се постигнува кај 60-65% од лекуваните пациенти, а долгогодишно преживување – кај околу 40% од лекуваните пациенти.

Кај останатите 60% од пациентите, кај кои се јавува релапс на болеста, потребен е поагресивен третман, со примена на високи дози на цитостатици, со или без радиотерапија на целото тело и автологна трансплантација на коскената срж или матични клетки од периферната крв.

Пациентите со неповолни прогностички фактори се лекуваат уште од самиот почеток на овој начин.

Зрачните полиња кај не-Хочкин лимфомот немаат фиксен изглед како кај Хочкиновиот лимфом, туку индивидуално се обликуваат, во зависност од зафатената регија и големината на туморот. Се користи т.н. локрегионален третман. Обично се започнува со пошироки зрачни полиња, кои ги опфаќаат сите лимфни јазли над или под дијафрагмата, во зависност од тоа каде е локализирана болеста. Со вака широки полиња се остварува доза од 15 Gy, а потоа зрачните полиња се намалуваат. Така, кога туморот е локализиран под дијафрагмата, по остварување на доза од 15 Gy, се воведуваат странични полиња со цел да се заштитат бубрезите и `рбетниот мозок од прекумерна доза на зрачење, а по остварување на доза од 30 Gy, зрачењето продолжува со предно-задно намалено поле до вкупна доза од 44 Gy.

Висок степен на малигнитет

Стадиум I и II на болеста

Основна терапија за овие високо малигни лимфоми е хемотерапијата. Обично се даваат 3-6 циклуси на хемотерапија, најчесто CHOP – протоколот. По реализирањето на хемотерапијата, се прави евалуација на болеста и се оценува ефектот од применетата терапија. Потоа следува постхемотераписка (адјувантна) радиотерапија, која го опфаќа само заостанатиот тумор, по дадената хемотерапија. 10 годишното преживување со оваа комбинирана хеморадиотерапија изнесува 60-70%.

Стадиум III и IV на болеста

Кај стадиум III и IV на болеста, освен CHOP протоколот, како прва линија на терапија, се користат и други поагресивни протоколи, кои вклучуваат по 5-6 цитостатици. Но, 5-годишното преживување изнесува 30-35%, без разлика дали е даден CHOP или друг поагресивен протокол.

Кај одредени хистолошки типови на не-Хочкин лимфом (лимфобластичен и имунобластичен лимфом) е потребна профилакса на нервниот систем со цитостатик-метотрексат или со зрачење, поради високиот ризик за зафаќање на менингите (мозочните обвивки).

Иако резултатите од лекувањето не се така добри како кај ХЛ, сепак и кај НХЛ е постигнат значителен напредок во третамот, со зголемување на преживувањето за десетина проценти за секоја група, благодарение на изнаоѓањето на неповолните прогностички фактори и раната агресивна полихемотерапија, со трансплантација на матични клетки, со примената на имунотерапијата и итн.

Значајни резултати се постигнуваат и кај напреднати стадиуми, со висок степен на малигнитет (large cell) со примена на агресивна комбинирана терапија (полихемотреапија и радиотерапија). Овие форми, до скоро се сметаа за неизлечиви.


Моноклонални антитела и нивна примена во лекувањето на не-Хочкин лимфомите

Моноклоналните антитела дејствуваат против многубројни туморски антигени кои се наоѓаат на површината на клетката. Антителата ги препознаваат овие антигени, кои претставуваат протеинскин молекули, и се врзуваат за нив.

Моноклоналните антитела се користат за дијагноза на малигните тумори, за следење на болеста после терапијата, но се користат и во третман на некои малигни болести.

Во терапијата се употребуваат самостојно, или се врзани за токсини, радиоизотопи или цитостатици, со цел да се зголеми нивната антитуморска активност.

Предноста на терапијата со моноклонални антитела е во нивното селективно дејствување на туморското ткиво и минималната токсичност.

Проблеми кои сеуште ја ограничуваат нивната поширока примена се:

  • ниската количина на инјектираните антитела кои фактички доспеваат до туморот,
  • слабата дифузија на имуноглобулинските молекули низ поголема туморска маса,
  • нивно инхибирање од страна на растворливи антигени, кои, врзувајќи се со нив го спречуваат нивното врзување за туморскиот антиген.

Голем проблем е НАМА – фемомонот (human anti-mouse antibodies), односно создавање на антитела против имунизираните глувчешки клетки, од кои се добиваат моноклоналните антитела. Тие антитела ги инактивираат инектираните моноклонални антитела. Продукцијата на НАМА е ублажена со произведување на рекомбинирани моноклонални антитела, кои имаат хумани антитела и глувчешки антитела во имуноглобулинот.

Во клиничка употреба, засега најефикасно дејство има Mabthera (Rituximab), моноклонално антитело кое се користи во третманот на не-Хочкин лимфомите од Б-типот. Тој се врзува за антигенот CD20 на мембраната на незрелите или зрелите Б-клетки, како и за клеките на лимфомот.

CD (cluster of differentiation) претставуваат „обележувачи“ т.е. антигенски молекули кои се наоѓаат на површината на лимфоцитите. Mabthera ја активира апоптозата (програмираната смрт на клетките), го спречува размножувањето на малигните клетки, и ја згомелува осетливоста на туморските клетки кон цитостатиците.

Кај пациентите со не-Хочкин лимфом, терапијата со Mabthera дава тераписки одговор кај 50% од пациентие, кои биле претходно лекувани со интензивна терапија и кои не дале одговор на истата.

При лекување на релапс на болеста, исто така, се постигнува тераписки одговор кај 44 % од пациетите.

Терапијата со Mabthera може да се користи истовремено со цитостатската терапија, при што терапискиот одговор е дури 95%.

Несаканите ефекти од терапијата со моноклоналните антитела се: покачена телесна температура, треска, гадење, општа слабост и малаксаност. Овие несакани ефекти се јавуваат на почетокот на терапијата и постепено исчезнуваат.

Моноклоналните антитела може да се врзат со токсини од растително потекло (рицин и други), со бактериски токсини (токсини од corinebacterium diphteriae, pseudomonas aeruginosa), со цитостатици (doxorubicin) или со радиактивни изотопи (радиоактивен јод Ј-131 и радиоактивен итриум Y-90).

Целта на врзувањето на моноклоналното антитело со радиактивен изотоп е да комплексот антитело-изотоп, вRзувајќи се за антиген позитивната туморска клеткa, ги озрачи и соседните антиген - негативни клетки.

Засега, изотоп кој најмногу ветува е итриум-90 поради неговите поволни физикални својства. Тој е бета емитер со просечна продорност на зраците од 6 mm.