• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Дијагностички постапки кај малигниот лимфом Печати

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Сепак, сите овие првични и дополнителни испитувања не можат да ја постават точната дијагноза на малигниот лимфом, туку помагаат во поставувањето на дијагнозата и во одредувањето на стадиумот на болеста, а со тоа и во планирањето на третманот, за секој пациент одделно.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста.

Физикалниот преглед е од големо значење. Лекарот може да ги напипа зголемените периферни лимфни јазли на вратот. Исто така, со преглед на абдоменот може да се открие зголемен црн дроб или слезенка, или пак присуство на абдоминален тумор.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика со диференцијална крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите (посебно калицумот).

Дополнителни иследувања

Радиографски испитувања

Рендгенграфија на бели дробови

Нативната снимка на белите дробови е значајна и едноставна метода со која се одредува локализацијата и карактеристиките на туморската маса и нејзината проширеност во околните ткива и органи. Исто така, може да се приметат и други промени, како подигната дијафрагма при парализа на нервот френикус, деструкција на ребра или прешлени, воспалителни процеси и друго.

Рендгенграфијата на белите дробови е почетна и основна метода во дијагнозата на малифниот лимфом.

Компјутеризирана томографија на градниот кош и абдомен

Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.

КТ дава морфолошки изглед на туморот, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот како и неговата проширеност во околните ткива и структури.

Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.

Таа е посупериорна метода во споредба со конвенционалните рендгенграфски испитувања.

Со преглед на горниот дел од абдоменот се евалуираат лимфните јазли во таа регија како и црниот дроб.

КТ се користи за прецизно водење на биопсијата и на другите минимално инвазивни процедури, како и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на операбилноста на туморот.

КТ се користи и за планирање и за соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.

Лимфангиографија

Ова е дијагностичка процедура, при која се вбризгува контраст во лимфните садови, после кој се прават рендгенски снимки и се гледа како контрастот минува низ лимфните садови. Со оваа метода точно се одредува локализацијата на туморот во лимфните јазли.

Ехотомографскиот преглед на абдомен

Ехотомографскиот преглед на абдоменот ни дава преглед на сите органи и структури во абдоменот, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на тумори локализирани во црниот дроб, слезенката и лимфните јазли во абдоменот.

Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот

Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат можните метастази во коските. Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум кој се аплицира во вена. По 90 минути од аплицирањето се прави сцинтиграфскиот преглед. Радиоактивниот технициум се депонира во метастатските промени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.

Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.

Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени во коските, кои не се гледаат на обична рендгенска снимка.

Улога на ПЕТ скен во “стејџирање” и проценка на тераписки одговор кај лимфоми

Позитрон емисиона томографија (ПЕТ) е најспецифичната и најсензитивната молекуларна “имиџинг” техника во моментот. Таа е вреден инструмент во следење на малигните болести вклучувајќи ги и лимфомите.

Првото известување за FDG-PET скен и имиџинг кај лимфоми беше презентирано 1987 година. Оваа и други студии покажаа абнормален FDG uptake кај повеќето лифоми со корелација помеѓу нивото на uptake и степенот на малигност како и пролиферативната активност. Истотака и Хочкин-овиот лимфом е осетлив на FDG.

FDG-PET во “стејџинг” процедура

Физикалниот преглед и компјутеризираната томографија (КТ) комбинирана со биоспија на коскена срцевина и биопсија на лимфни жлезди и други зафатени органи беа главна референтна точка во одредувањето на клиничкиот стадиум на лимфомите. Во минатото галиум сцинтиграфијата беше многу ценета во одредување на напреднатост на лимфомите, техника која сега е веќе напуштена.

Меѓутоа стандардните процедури многу често не успеваат да ги идентификуваат голем број на зафатени регии особено екстранодалните. FDG-PET е евалуиран во многу студии како дополнителна стејџинг процедура. Меѓутоа постојат и некои методолошки проблеми во овие студии од кои најважен е недостиг на референтен валиден тест. Бидејќи не е возможно да се добијат биопсии од сите региони со лимфни јазли и органи од интерес, референтен стандард базиран на сите достапни докази добиени со КТ, FDG-PET и сите рaсположиви клинички информации мора да бидат употребени.

Општиот заклучок, до сега, од студиите кај Хочкиновиот лифом и кај агресивните не-Хочкинови лимфоми е дека FDG-PET е многу попрецизен од КТ во однос на дијагностицирање на нодални и екстранодални зафаќања со болеста, и на тој начин има силно потенцијално влијание во одердувањето на стадиумот. Во случаите на зафатеност на коскената срцевина со лимфом, FDG-PET е најмалку исто толку сензитивен тест како слепата коскена биопсија. Во публикуваните серии ПЕТ скенот го има коригирано стадиумот на болеста кај 10-40% од пациентите и тоа најчесто во понапреднат стадиум. Ова секако води кон промени во тераписката стратегија кај околу половина од пациентите.

Употребата на ПЕТ скенот во стејџинг и евалуација на Хочкиновиот лимфом денес се смета за рутинска постапка во повеќето институции и особено јасно е препорачано да се направи иницијално пред почетокот на терапијата за подобро дефинирање на проширеност на болеста. Меѓутоа, во моментот не е облигаторно со оглед на ограничувањата од финансиска природа и достапноста на процедурата.

FDG-PET се користи и во евалуација на тераписки одговор

Туморскиот одговор на терапија ( tumor response) е од клиничка важност и може да ја предвиди прогнозата на болеста, односно времето до прогресија на болеста и севкупното преживување кај пациентите. Овој туморски одговор, истотака, служи како показател или водич во одлуките да се продолжи или да се промени терапијата. Терапискиот одговор кај лимфомите претходно беше проценуван според International Workshop Criteria (IWC), базирани главно на морфолошки критериуми со намалување на туморската маса на КТ како најважен фактор.

Меѓутоа, по завршување на терапијата, КТ многу често открива заостанати туморски маси. Со конвенционални методи е многу тешко да се процени дали тоа претставува активен лимфом или фибротично ожилно ткиво. FDG-PET се чини дека е во можност во прилично голема мерка да направи разлика помеѓу активно лимфомско ткаење и некроза или фиброза во заостанатите туморкси маси после терапија кај НХЛ и ХЛ. Базирано на овие наоди, предложени се нови препораки за response criteria кај лимфомите кои го инкорпорираат FDG-PET во дефинициите за тераписки одговор.

Сепак, јасно е дека негативниот наод на FDG-PET скен по терапија не може да исклучи сосема присуство на болест на микроскопско ниво.

Неколку студии кај ХЛ покажуваат дека раниот FDG-PET скен, после 1-3 циклуси на хемотерапија е значаен предиктор на неуспех на терапијата. Резултатите од ПЕТ скенот се кај ХЛ битни за преживувањето.

Потребни се рандомизирани судии кои би ја тестирале модификацијата на третманот базирано на резултатите добиени од FDG-PET скенот, како што е дали редукција на терапијата кај негативни ПЕТ пациенти или интензификација на третманот на позитивните пациенти може да го подобри одговорот во смисол подолг период до прогрсија на болеста, кај пациети со полоша прогноза или еднаков период до прогрсија на болеста, со помалку терапија, кај пациентите со подобра прогноза.

Микроскопски преглед на хируршки отстранетиот лимфен јазол или на материјалот земен со биопсија

Дефинитивната дијагнозата на лимфомот не е можна без претходно хируршко вадење на дел или на целиот лимфен јазол (најдобро со целата негова капсула), после што се прави хистолошка анализа на оперативниот материјал од страна на специјалист-патолог.

Карактеристична клетка за Хочкиновиот лимфом е Reed-Sternberg-ова клеткa. Потеклото на оваа клетка не е јасно, но денес се смета дека се работи за активирана лимфатична клетка. Reed-Sternberg-овата клеткa е гигантска клетка која има две јадра. Во секое јадро се гледа јасно, еозинофилно јадренце. Клетката има изглед како „очи на буф“. Бројот на Reed-Sternberg-овите клетки се зголемува како што прогредира болеста. Наодот на овие клетки, во микроскопскиот преглед на оперативниот материјал, индицира постоење на Хочкинов лимфом.

Патохистолошката дијагноза на лимфомот понекогаш не е лесно да се постави без имунохистохемија односно имунофенотипизација. Ова подразбира специфична метода на откривање на поедини молекули во малигната клетка, врз ознова на кои се добиваат информации за нејзиното потекло, типот, степенот на генетското оштетување, а кои се неопходни а поставување на дијагнозата на лимфомот.

Врз основа на патохистолошките, имунофенотипските, генетските и другите пааметри, денес се разликуваат најмалку 5 подтипови на Хочкиновата болест и околу 30 подтипови на не-Хочкин лимфоми.

Секоја од овие болести има свои клинички карактеристики, специфична прогноза и бара посебна терапија која е специфична за секој тип на лимфом.