• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Терапија на мекоткивните саркоми Печати

Лекувањето на мекоткивните саркоми изискува мултидисциплинарен пристап од искусен тим.

Терапискиот пристап кај мекоткивните саркоми се одредува врз база на стадиумот на болеста и патохистолошкиот наод.

Дополнителни параметри, кои треба да се земат во предвид при одредувањето на тераписките протоколи, се: општата состојба на пациетот и возраста.

Третманот е строго индивидуализиран, односно посебно се планира и одредува за секој пациент, во зависност од претходно наведените прогностички фактори, во прв ред од стадиумот на болеста и од патохистолошкиот тип на туморот.

Расположиви тераписки модалитети за мекоткивните саркоми се:

  • хирургија,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Хирургија

Главната цел на хируршкиот третман е да се контролира примарната болест, да се очува функцијата на зафатениот екстремитет или соодветниот дел од телото и да се овозможи долго преживување.

Типот на хируршкиот зафат зависи од местото на туморот.

Најголем број од саркомите, кои се локализирани на екстремитетите, може да се оперативно отстранат без да се направи и ампутација на екстремитетот, со искучок на оние тумори кои се локализирани во близина на зглобовите или со друга проблематична анатомска локализација.

Широка локална ексцизија со отстранување на целиот тумор и околното реактивно ткиво, како и дел од нормалното ткиво (сигурносна граница во здраво), е хируршка процедура на избор.

Спасувачката хирургија или „limb salvage“ хирургија е посебно актуелна во последниве години. Целта на оваа хируршка процедура е спасување на екстремитетот и избегнување на мутилантни (осакатувачки) зафати. Со овој вид на хируршки третман се постигнува локална контрола во 90% од случаите. Предоперативната хемотерапија или радиотерапија го овозможуваат овој тип на хируршки третман.

Хирургијата како дефинитивен т.е. самостоен тераписки модалитет се применува само кај тумори помали од 5 cm, кои се со низок хистолошки градус (добро диференцирани тумори - G1) и кои се извадени во целост (не постои присуство на тумор на хируршките ивици од оперативниот материјал). Доколку туморот не е изваден во целост, т.е. постои видлива микроскопска инфилтрација на хируршките ивици со туморот, се спроведува постоперативна радиотерапија.

Хирургијата во некои случаи се користи и во третман на дистантните метастази. Така на пример, солитарна белодробна метастаза може хируршки да се отстрани (метастазектомија). Овој третман се покажал ефикасен и петгодишното преживување е 22-35%.

Радиотерапија

Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори) кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа и се нарекува надворешна радиотерапија.

Радикалната радиотерапија може да се применува како самостоен тераписки модалитет (кај неоперабилни тумори) или во комбинација со другите расположиви тераписки модалитети како што се хирургијата и хемотерапијата.

Радиотерапијата може да се спорведува како:

  • предоперативна,
  • интраоперативна,
  • постоперативна,
  • самостојна (како единствен тераписки модалитет).

Предоперативна радиотерапија

Предоперативната радиотерапија се применува кај пациенти со гранично операбилен или неоперабилен тумор. Примарната цел на предоперативната радиотерапија е да го претвори првично неоперабилниот тумор во оперативен, на тој начин што го намалува туморот. Предоперативната радиотерапија во голем број на случаи овозможува радикален хируршки третман.

Исто така, предоперативната радиотерапија ги инактивира туморските клетки, со што го намалува ризикот од туморска имплантација и метастатско ширење во крвните садови за време на хируршкиот третман. На тој начин се намалува и ризикот од локален рецидив, како и ризикот од далечни метастази.

Радиотерапијата се спроведува како надворешна и тоа линеарен акцелератор кој користи високоенергетски фотони. Надворешната предоперативна радиотерапија се спроведува 2-3 недели пред оперативниот третман. Вкупната туморска зрачна доза изнесува од 45-55 Gy, со последователен интраоперативен „boost“ или со постоперативна радиотерапија.

Неповолен момент е продолженото оперативно лекување и зголемен ризик од компликации во заздравувањето на раната.

Предоперативната радиотерапија дава добри резултати и одлична локална контрола, со појава на локални рецидиви од само 7 до 11%.

Интраоперативна радиотерапија

Интраоперативната радиотерапија користи специјален електронски тераписки сноп како извор на зрачење. Таа се спроведува за време на оперативниот третман. Се остварува висока единечна зрачна доза (една фракција на зрачење).

Овој тип на радиотерапија се применува кај тумори локализирани во ретроперитонеумот (во стомачната шуплина).

Сепак, не се објавени подобри резултати со овој вид на радиотерапија, во споредба со конвенционалната надворешна постоперативна радиотерапија. Предноста на интраоперативната радиотерапија е во намалувањето на честотата на зрачно предизвиканата цревна инфламација.

Постоперативна надворешна радиотерапија

Постоперативната (адјувантна) радиотерапија заедно со хирургијата претставува најчеста комбинација во лекувањето на мекоткивните саркоми.

Целта на постоперативната радиотерапија е да се подобри локалната контрола на болеста и преживувањето.

Кај туморите локализирани на екстремитетите, зрачниот волумен ја вклучува туморкста ложа со постоперативните лузни и дренажа, со широки рабови (најмалку 5-7 cm во здраво). Вкупната туморска доза е 50Gy, која се остварува во тек на 5 недели, со дневна фракција од 2 Gy (вкупно 25 дневни фракции). По остварувањето на доза од 50 Gy, зрачното поле се намалува и го опфаќа само туморското лежиште и лузната. Преку вака намалено зрачно поле се додава дополнителна доза од 10 Gy (вкупна туморска доза остварена со широкото и намалено зрачно поле е 60 Gy), за тумори со низок градус (добро диференцирани, G1) и дополнителна доза од 15-10 Gy (вкупна туморска доза од 65-70 Gy) за туморите со висок градус (лошо диференцирани, G3).

Доколку радиотерапијата се спроведува на екстремитетот, потребно е најмалку една третина од екстремитетот да е исклучена од зрачното поле, за да се избегне појавата на лимфеден (пореметена лимфна циркулација со стаза) и да се зачува функцијата на естремитетот.

Доколку мекоткивниот сарком е локализиран во градната или стомачната шуплина, зрачните полиња се со големи димензии, па дневната доза по фракција не смее да биде поголема од 1.5-1.8 Gy. Вкупната туморска доза треба да биде 50 Gy.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот.

3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со мекоткивни саркоми, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

Радиотерапијата треба внимателно да се испланира, со користење на КТ симулатор, кој дава пресеци на регијата на растојание од 0.5 cm. На секој КТ пресек се прави оцртување на туморот, како и на околните здрави ткива и органи. Радиотерапискиот онколог ги контурира нормалниот и целниот волумен на секој пресек од КТ скенот. Овие контури потоа се реконструираат и се прикажуваат во 3Д на компјутерски монитор. Оваа 3Д визуализација му овозможува на радиотерапевтот да избере различни радиотераписки зрачни распореди (програми), со цел максимално да се покрие туморот со радијацијата и да се минимизира експозицијата на нормалните структури.

По одредувањето на зрачните снопови, се одредуваат зрачните полиња кои се обликуваат така да одговараат на целниот волумен во таа проекција. Ова обликување се изведува од страна на радиотерапевтот, со користење на цртачки алатки, како компјутерско глувче или преку автоматско генерирање на блок контура од страна на самиот компјутер. Овој процес се повторува сè додека волуменската радијациона дозна дистрибуција не се прилагоди на обликот на целниот волумен. Дозната дистрибуција потоа се анализира со помош на графички алатки, како што се: дозните волуменски хистограми (ДВХс) или 3Д дозното прикажување. ДХВс се аналитички програми кои ги прикажуваат волуменот на секој орган, целниот волумен и дозата која тие ја примаат. Ова му помага на радиотерапевтот да оцени дали целниот волумен е адекватно покриен и дали волуменот на нормалните ткива не прима поголема радијациона доза од дозволената. 3Д дозните прикази дозволуваат визуелно одредување на тоа како радијациските дози се просторно дистрибуирани.

Процесот на имлементацијата на 3Д конформалната радиотерапија е поинаков од стандардната радиотерапија. Многу важни се имобилизацијата и позиционирањето на пациентот, па затоа се користат имобилизациски помагала. Тоа се средства кои помагаат за адекватно идентично позиционирање на пациентот при секој зрачен дневен третман, во тек на целото време на зрачење.

3Д КРТ обично се спроведува со користење на повеќе третмански полиња, кои се поставени под различни агли во однос на телото.

За прецизно обликување на полињата според формата на целниот волумен се користи мултилиф колиматор (дел кој се наоѓа вграден во самиот линеарен акцелератор).

Постоперативна (адјувантна) брахитерапија

Овој вид на постоперативна радиотерапија е особено актуелен во последниве години, а се применува како сама или во комбинација со надворешната радиотерапија. Со брахитерапијата се озрачува само туморската ложа со рабови од 1-2 cm во здраво. Се спроведува во краток временски период, од 4 до 6 дена.

After loading катетери се имплантираат во туморската ложа за време на оперативниот зафат. Радиоактивни иридиумски (Ir-192) или јодни (J 125) извори се аплицираат шестиот постоперативен ден. На овој начи се остварува вкупна туморска доза од 45 Gy.

Комбинирањето на адјувантната брахитерапија со надворешната радиотерапија се практикува кога стерилноста на хируршките рабови е дискутабилна, при што, по реализираната надворешна терапија до доза од 45-50 gy, се додава и дополнителна доза од 15-20 Gy со радиоактивните извори т.е. со брахитераписката техника. Постигнувањето на локалната контрола е 10-28%.

Радиотерапија како самостоен, единствен третман

Како единствен тераписки модалитет, радиотерапијата се применува само кај локално напредната и неоперабилни тумори, при постоење на медицински контраиндикации за оперативен третман, и кај рецидивна или метастатска болест.

За да се постигне добра локална контрола на болеста, само со радиотерапија, потребно е да се применат многу високи зрачни дози. При тоа, постои висок ризик од појава на несакани ефекти. И овој вид на радиотерапија се спроведува со надворешно зрачење со примена на линеарен акцелератор и користење на високоенергетски фотони. Енергијата на фотоните се одредува во зависност од локализацијата на туморот.

Хемотерапија

Предоперативна хемотерапија

Предоперативната хемотерапија се применува со цел да се намали примарниот тумор на меките ткива и на тој начин да од првично неоперабилен премине во операбилен тумор. Со примената на предоперативната хемотерапија се овозможува помалку радикален (помалку опсежен, осакатувачки) хируршки зафат. Така, по спроведената предоперативна хемотерапија можно е да голем дел од неоперабилните тумори станат операбилни и кај нив да се спроведе т.н. „limb salvage“ хирургија, односно да се спаси зафатениот екстремитет и да се очува неговата функција.

Хемотерапијата може да се спроведе како:

  • системска (интравенска апликација на цитостатици),
  • интраартеријална ( интраартериска апликација на цитостатици).

Интраартеријалната хемотерапија се состои од администрирање на цитостатици преку артериската циркулација, и тоа како интраартериска инфузија или изолирана перфузија на екстремитетот или органот и примена на хипертермија (загревање) за потенцирање на ефектите на цитостатските лекови. Сепак, овој вид на хемотерапија не ги оправдал очекувањата. Напредокот во постигнувањето на подобра локална контрола е минимален. Чести се и компликациите од овој вид на предоперативна хемотерапија и тие се најчесто: артериска тромбоемболија и инфекција.

Хемотераписки агенси кои покажале најдобар одговор кај мекоткивните саркоми се: doxorubicin, iphosphamide и dacarbasine (DTIC) дадени истовремено (CYVADIC протокол) или docorubicyn даден самостојно, како монотерапија.

Постоперативна (адјувантна) хемотерапија

Постоперативната хемотерапија се применува кај неметастаски тумори на меките ткива, кои се со висок хистолошки градус (G2 и G3) со цел да се намали ризикот од подоцнешна појава на далечни метастази.

Употребата на адјувантната хемотерапија се уште е дискутабилна. Повеќето клинички студии не покажуваат занчителен напредок во севкупното преживување, ниту пак во интревалот до појава на рецидив на болеста.

Хемотерапија за метастатска болест

Исто така, хемотерапијата се применува и кај метастатска болест, со цел да се подобри квалитетот на животот на пациентот и евентуално да се продолжи севкупното преживување. Хемотерапијата кај метастатската болест е палијативна, со постигнување на одговор од 15-40%.

Хемотерапевтски протоколи

Моноцитостатски протоколи

Doxorubicin 75 mg/m2 во интервал од три недели.

Ако болеста прогредира за време на цитостатската терапија треба да се прeкине со давањето на doxorubicin. Ако болеста е стабилна по 4 циклуси на хемотерапија се прекинува третманот и внимателно се следи пациентот.

Полицитостатски протоколи

Doxorubicin 60 mg/m2 и ifosfamide 5 g/m2 во тек на 24 часа и месна 600 mg/m2 болус, 2.5 g/m2 заедно со ifosfamide и 1.5 g/m2 12 часа по ifosfamide во интервал од 3 недели.

Истото важи и за полицитостатските протоколи, односно, ако по 3 циклуса на хемотерапија, туморот не даде одговор и прогредира, се прекинува со хемотерапијата, бидејќи се смета дека туморот е хеморезистентен. Доколку пак со полихемотерапијата се постигне стагнација или регресија на болеста, се продолжува со хемотерапијата и се остваруваат вкупно 4 до 6 циклуси, после кои следи внимателно пратење на болните.

Комбинирана терапија

Оваа терапија се состои од примена на сите 3 расположиви тераписки модалитети.

Примената на интрааретријална хемотерапија, радиотерапија и хирургија кај саркомите на меките ткива дава добра лоална контрола на болеста и појавата на рецидив се јавува само кај 4 % од пациентите. Сепак, ова е многу агресивен пристап на лекување, кој е поврзан со повеќе несакани ефекти и компликации во смисла на фрактури (скршеници) и одложено заздравување.