• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Терапија по стадиуми - Лист 4 Печати
Индекс на артикл
Терапија по стадиуми
Тераписки пристап кај пациенти со метастатска болест
Принципи на хемотерапија кај NSCLC
Принципи на радиотерапија кај NSCLC
Сите страници

Принципи на радиотерапија кај NSCLC

  • Болни коишто се медицински неоперабилни или коишто одбиваат операција, а имаат стадиум на болеста I и II, треба да се третираат со радикална радиотерапијa.
  • Болни со стадиум IIIa или IIb можат да се третираат со радикална радиотерапија доколку туморот може безбедно да се опфати со зрачното поле. Погодна е за болни со добар PS 0-1, кои имаат загубено телесна тежина < 10%. Платина-базирана двојна хемотерапија треба да се комбинира со радикалната конвенционална радиотерапија кај болни со добар PS.
  • Кај болни што страдаат од ендобронхална опструкција се препорачува брахитерапија, ласер-терапија или пласирање на ендобронхален стент, кај рекурентни болни што се веќе зрачени. Стандардната RT се претпочита над ендобронхалната брахитерапија како почетен палијативен третман.
  • SVCS (syndroma venae cavae supperior) е ургентна состојба во радиотерапијата каде што итно е индицирана зрачна терапија. Доколку болниот не може да лежи врз рамна подлога, се поставува на инклинирана даска со обид да се опфатат белите дробови со две спротивни полиња. Доколку тоа не е можно, болниот се третира во седечка положба преку едно предно поле со Cobalt 60 со доза од 4 Gy. RT-режим е 4 Gy до вкупно 20 Gy, 3 Gy до 30 Gy. Се применува антикоагулантна и кортико терапија. Рекурентност се јавува во 19 % од случаите. Кај пациенти со синдром на вена кава супериор, предизвикана со NSCLC, треба да се размисли за стентирање како примарен третман.
  • Кај симптоматски болни со метастази во коски се применува палијативна RT со единечна фракција од 8 Gy. Селектирани болни со нересектибилни и/или мултипни мозочни метастази и добар PS можат да се третираат со 20 Gy/5F, 30 Gy/10F.

Фази на радиотерапијата кај NSCLC

Позиционирање и локализација при виртуелна ЦТ-симулација

  • Карактеристики на виртуелниот ЦТ-симулатор: рамен кауч, постоење на ласери, кои се подвижни и се состојат од ортогонални ласери поставени на страничните ѕидови и сагитален ласер, кој е рачно подвижен. Постои мрежна поврзаност на KT софтверот со пленинг системот на линеарниот акцелератор. Пациентот се поставува во супинација со раце поставени над главата, која е поставена на лежиште на направа наречена wingboard. Местењето на болниот се прави со латералните ласери. Имено, трансверзалниот ласер на интермамарната линија и фронталниот ласер на средината на антеро-постериорниот пречник, додека сагиталниот ласер е на средината на телото (поминувајќи низ incisura jugularis и symphisis pubika). Визуелни маркери на овие точки можат да се постават. Потоа се прави прегледна слика каде што се дефинира регионот од каде до каде ќе се протегаат трансверзалните KT -пресеци со дебелина од 5 mm. Тој регион се протега кранијално од горен раб на крикоидна ‘рскавица до каудално на границата на L1-L2. На тој начин се добива референтниот изоцентар. Се прави маркирање на пресечните точки на ласерите на кожата на пациентот, поточно тие се тетовираат. Крајниот изоцентар се добива по завршувањето на процесот на планирање, со поместување на референтните точки или, пак, се зачувува и во тој случај се користат асиметрични полиња.
  • Во палијативни случаи се користи конвенционалниот симулатор, со позиционирање на болниот во супинација со рацете покрај телото. Локализација на таргетот се прави со флуороскопија по коскени структури, што значи:
    • Кај карцином на бронхот за горен и среден лобус и на главниот бронх, кранијалниот раб се определува по incisura jugularis, а каудалната граница 5 cm под карина. Латералните граници се: 2 cm додадени маргини од страната на туморот, без контралатералниот хилус.
    • За бронхот на долен лобус, горната граница е 2 cm под стерноклавикуларните зглобови, а долната граница оди до куполите на дијафрагмата. Останатите две граници се идентични со претходните.

Контурирање при конформалната 3-D RT

Постојат нови препораки за големината на зрачниот волумен кај NSCLC, кои се базираат врз неколку факти:

  • Имено, испитувани се патиштата на рекурентност на болеста со повеќе рандомизирани студии и увидено е дека локалната контрола на примарниот тумор останува проблем со стапка на контрола на болеста од само 20%, со појаснување дека рекурентност од 80% се појавува токму во ова подрачје.
  • Според оригиналните откритија на Г. Флечер, кои важат за епителијалните тумори, за контрола на микроскопска болест, потребната доза е 50 Gy, а за контрола на тумор со димензии од 1-3 cm, потребни се 65-75 Gy. Така, T2 бронхоген карцином е со димензии поголеми од 3 cm и стандардните радијациски дози се помали од потребните.
  • Секое зголемување на ирадијацискиот волумен со елективната нодална ирадијација ја зголемува големината на ирадираните нормални ткива, т.н. органи од ризик. Во студијата на Graham et al. 1999, нема случај на ирадијациски пнеумонит од градус 3, доколку помалку од 25 % од белите дробови примаат повеќе од 20 Gy. Процентот се зголемува на 23%, доколку волуменот е поголем од 40%.
  • По пренесување на трансверзалните пресеци, добиени со симулација во planning системот, најпрво со користење на автоматска или рачна алатка, се контурираат телото, коските, спиналниот мозок, белите дробови, срцето и хранопроводот.
  • Потоа се пристапува кон контурирање на GTV (gross tumor volume), кој го содржи видливиот тумор со зафатените лимфни јазли (≥ 1cm во трансверзален дијаметар виден на КТ-скен) и инвазијата на околните структури. Се користиме со белодробен и медијастинален прозорец. Со додавање на маргини од 5-8 mm се добива CTV (Clinical Tumor Volume), кој го означува супклиничкото ширење на болеста. Со додавање на нова маргина од 10 mm, се добива PTV (Planning Tumor Volume). PTV има за задача да ги компензира респираторните движења, движењата на пациентот во текот на третманот и човечкиот фактор при секојдневното позиционирање.

Дефинирање на полињата

  • Радијацискиот онколог ги одредува полињата што се конформираат околу претходно исконтурираните структури. Генерално се формираат AP-PA полиња околу PTV (во него е вклучена доколку е индицирана елективната ирадијација на лимфниот базен) до максимум 44 Gy. Штитењето на околните здрави структури се одвива преку мултилиф колиматор, кој исто така се конформира околу опишаната структура со додадена маргина од 0.7 cm поради пенумбрата. Постојат и планови каде што од почетокот се оди со три или повеќе неспротивни полиња, во зависност од исконтурираната структура, дозниот распоред и органите од ризик. Дозата потоа се надополнува околу PTV, кој е креиран околу примарниот тумор до 60 или максимум 66 Gy, со избегнување на спиналниот мозок. Обично оваа boost доза се изведува преку две или три полиња.

Препишување на дозата, режими на фракционирање и енергија на зраците

  • Доколку RT се применува во комбинација со хемотерапијата, секвенцијално, вкупната доза на примарниот тумор се движи од 60-66 Gy.
  • Доколу RT се применува конкурентно, препишаната доза е 60-66 Gy. Во обата случаи се работи за конвенционална зрачна терапија со дневна фракција од 1.8-2 Gy, 5 пати во неделата.
  • Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy-CHART (54 Gy/36 F/12 дена) се претпочита во однос на 60 Gy/30F кај стадиум III на болеста.
  • RTOG студии што користат комбиниран модалитет на третман покажуваат дека годините се негативен прогностички фактор. Воедно, квалитетот на живот е подобар кај стари лица од 70-75 години третирани само со RT, со сугестија дека тие немаат бенефит од комбинација на RT со хемотерапија, освен кај оние со добар работен капацитет. Радијациската терапија како самостојна метода е најдобра за контрола на симптомите и воедно контрола на болеста.
  • Алтернатива на стандардниот конвенционален курс со 2 Gy дневна фракција до вкупна доза од 60-66 Gy е хипофракционирана RT, со која се зголемува дневната доза на 3 Gy, а се скратува вкупното време на зрачење до тотална доза од 45-55 Gy. Овој режим може да се користи и кај млади пациенти со лош работен капацитет. Кај болни со торакални симптоми и добар работен капацитет, но не погодни за радикална радиотерапија, се применува режим со поголеми дневни дози 39 Gy/13F 50 Gy/2.5 Gy/5 недели.
  • Кај болни со торакални симптоми и лош работен капацитет може да се примени палијативна радиотерапија со 1-2 фракции 10 Gy /1F или 16 Gy /2F.
  • Cobalt 60 и ортоволтажни зраци не се погодни за куративен третман. Белите дробови се орган со мал електронски дензитет. Затоа постојат одделни препораки да се избегнуваат високи енергии и да се применуваат енергии од 4-10 MeV. Големи енергии од 15 MeV се претпочитаат кога се третира голем примарен тумор, односно голема консолидација и/или ателектаза и изразита лимфаденопатија.
  • Пресметување на распоредот на дозата – се врши во Eclipse-тридимензионален алгоритам каде што преку изодозниот распоред ќе се види колку примаат соодветните волумени, односно туморот и органите од ризик. Во зависност од добиените податоци, можно е коригирање на изодозните криви со менување на тежинскиот однос на дозата по поле, пренормализација на дозата на соодветна изодоза, користење на клинести филтри, менување на аголот на главата на апаратот, додавање или одземање на одредени полиња итн. Разгледувањето на секој план се цени по средната вредност добиена во PTV, минималната, максималната доза, како и информациите добиени преку DVH (dose-volume-histogram), за примарниот тумор и органите од ризик.

Имплементација на третманот и верификација

  • Најдобро е првиот третман што го изведува техничарот да биде во присуство на лекарот. Верификацијата на првиот ден од третманот се изведува со on-line електронски портал. Тој се споредува со DRR (digital reconstractive radiographs) добиен од CT-симулацијата со око или со компјутерски софтвер со кој се совпаѓаат прво маргините на полето, а потоа фиксните коскени структури.