• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Третман на ракот на јајчникот Печати
Индекс на артикл
Третман на ракот на јајчникот
Хируршки третман
Хемотерапија
Радиотерапија
Хормонската терапија кај епителните оваријални карциноми
Имунотерапија и Терапија на рецидивите на болеста
Сите страници

За одредување на најадекватна терапија за одделна пациентка, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентката нејзината општа состојба и други фактори. Секоја пациентка треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за неа.

Задолжително е конзилијарно одлучување за изборот на терапијата кај секој одделен случај, а тој конзилиум го сочинуваат тим на лекари од повеќе области на медицината. Во тој тим се вклучени: гинеколозите, радиотерапевтите и онколозите радиолозите, патолозите, анестезиолозите, а по потреба и интернистите (кардиолог, пулмолог, ендокринолог, трансфузиолог, нефролог). Тие заедно го разгледуваат секој случај на рак на јајчник и донесуваат одлука за начинот на третманското водење, кај секоја пациентка одделно.

Расположиви тераписки опции за ракот на јајчникот се:

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија,
  • хормонотерапија,
  • имунотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.


Хируршки третман

И покрај напорите да се унапредат методите за раното откривање на ракот на јајчникот, во повеќето случаи тој се открива во напреднатите стадиуми, кога туморот е проширен надвор од карлицата. Тоа посебно се однесува за сериозниот карцином на јајчникот.

Лекувањето на сериозниот карцином на јајчникот започнува со хируршки третман, по кој следи хемотерапијата.

Американскиот гинеколог Dr. Griffits прв утврдил дека прогнозата на пациентката зависи од големината на заостанатиот тумор по извршениот оперативен третман. Теоретската основа за своите тврдења ја темелел на претпоставките дека:

  • хируршката редукција на туморската маса ја подобрува општата состојба на пациентката,
  • овозможува метаболно опоравување,
  • го намалува катаболичкиот ефект на туморот,
  • ја подобрува прокрвеноста на заостанатата туморска маса,
  • ја намалува пропорцијата на туморот во G0 фазата на клеточниот циклус,
  • го стимулира имунолошкиот одговор на пациентката,
  • го намалува бројот на хеморезистентни клонови.

Dr. Griffits прв квантитативно ги обработил и прикажал резултатите на преживување на 102 пациентки со стадиум I и II на рак на јајчник.

Како гранична големина на заостанатиот тумор ја одредеил големината од 1,45 cm. Оптималната редуција го продолжила преживувањето на 39 месеци, во однос на останатите пациентки со просечно преживување од само 12 месеци.

Денес циторедукцијата на туморот е единствен прогностички фактор на кој може да се влијае со цел да се продолжи животот на пациентките со рак на јајчник.

Успешноста на циторедукционата хирургија е одредена со големината на зостанатиот тумор. Не е усогласен ставот за оптималната големина на заостанатиот тумор. Во повеќето студии како оптимална циторедукција се наведува кога постои заостанат тумор до големина од 2 cm, додека пак најновата студија на Gynecology Oncology Group (GOG) оптималната циторедукција ја дефинира како заостанат тумор помал до 1 cm.

Успешноста на хирургот во лекувањето на ракот на јајчникот со радикална хируршка постапка е 51,6% на 2362 оперирани пациентки од инвазивен рак на јајчник, кои се во клиничко-патолошки стадиум III и IV на болеста.

Во споменативе мета-анализи преживувањето на пациентките со оптимална редукција на туморот иснесува 39 месеци во споредба со субоптималната редукција на туморот, каде преживувањето е 17 месеци.

Опсежноста на оперативниот зафат ја одредуваат:

  • прооширеноста на туморот и
  • стручноста на хируршкиот тим.

За правилно хируршко-патолошко одредување на стадиумот на болеста кај пациентите со рак на јајчник, потребно е придржување кон хируршкиот протокол:

  • експлоративна лапаратомија преку верикален рез за да се овозможи проценка на состојбата во горниот абдомен,
  • задолжително е перитонеално испирање и земање на асцитна течност за цитолошка анализа, земање на испирок од абдоминалната шуплина и интраоперативна цитолошка анализа од типичните места (мала карлица, просторот околу дебелото црево, и просторот под дијафрагма),
  • внимателен комплетен и систематски преглед на целата абдоминална шуплина од дијафрагмата, па до подот на карлицата и земање на биопсија од сите сомнителни регии,
  • земање на примерок од перитонеум (абдоминалната обвивка) и тоа, како од сомнителните места, така и на слепо (најмалку 15-20 примероци) и/или лупење на перитонеумот,
  • целосна (супраколична) ресекција на абдоминалната обвивка,
  • апендектомија (отстранување на слепото црево),
  • одстранување на фиброзните (ожиљкасти) прирастоци,
  • карлична и парааортална лимфаденектомија (опертивно отстранување на лимфни јазли),
  • хистеректомија и аднексектомија (отстранување на целата матка со јајчниците) и чистење (луштење) на карличниот перитонеум.

Покрај стандарниот хируршка постапка, во некои случаи се препорачува да се спроведе радикален хируршки зафат (целосно луштење на карличниот перитонеум во отстранување - ресекција на ректовагиналниот септум) и супрарадикален пристап кој вклучува рецекција на цревата, отстранување на слезенката (спленектомија), луштење на перитонеумот на абдоминалниот sид, стрипинг на дијафрагмата и друго.

Целта на хирургијата е оптимална циторедукција од 1 до 2 см, а со цел да се постигне оптимален одговор на адјувантната (дополнителна, постоперативна) хемотерапија.


Хемотерапија

Епителниот карцином на јајчникот, кој опфаќа повеќе од 90% од сите карциноми на јајчникот, е хемосензитивен тумор со одговор од 80% на применетата терапија, дадена по циторедуктивната хирургија. Но, и покрај високиот процент на одговор на иницијалната хемотерапија, голем број на пациентки со напреднат стадиум на болеста (стадиум III и IV) имата лошо преживување. Причината за тоа е, најверојатно, брзото враќање на болеста како и отпорноста на туморот према цитостатиците.

Во средината на минатиот век започнато е лекување на ракот на јајчникот со алкирирачки агенси, но со воведувањето на цитостатикот цисплатин и неговиот дериват – карбоплатин, во почетокот на седумдесетите години на минатиот век, остварени со значително подобри резултати.

Со откривањето на таксаните, посебно на паклитакселот и со неговото воведување во хемотераписките протоколи, дошло до продожување на преживувањето на пациентките со напреднат стадиум на рак на јајчник.

Резултатите на бројните клинички студии покажале поголема тераписка ефиксност на комбинацијата цисплатин – паклитаксен, во однос на претходно применуваниот протокол со цисплатин и циклофосфамид за пациентите со напреднат стадиум на рак на јајчник. Најновите истражувања сепак покажале скоро еднаква ефикасност на монотерапијата со цисплатил или со карбоплатин како и онаа која ја даваат полихемотераписките протоколи.

И после 25 години на истражување, сепак цисплатинот останува најважен цитостатик во лекувањето на ракот на јајчникот.

Дериватот на цисплатинот, карбоплатин, покажал иста ефикасност како и цисплатинот, но имал помала нефротоксичност (токсичност за бубрезите), па затоа, тој почесто се користи во хемотераписките протоколи.

Од новите цитостатици, таксаните, а посебно паклитакселот се покажале како најефикасни. Денес е „златен стандард“ во хемотерапискиот третман на ракот на јајчникот комбинацијата на карбоплатин и паклитаксел, која се дава на секои 3 недели и тоа 4 до 6 циклуси.

Шемата која се препорачува е:

  • Taxol 175 mg/m2 и
  • Carboplatin 300-400 mg/m2.

Шемата се повторува на секој 21 ден, 4 до 6 циклуси во зависност од стадиумот на болеста.

Хемотерапијата понекогаш може да се дава и пред хируршкиот третман (т.н. неоадјувантна хемотерапија) или пак, кога не е можно да се изведе оперативен третман.

Целта на неоадјувантната хемотерапија е да го намали туморот и да го олесни оперативниот зафат, доколку тој може да се изведе.

Ако ракот на јајчникот метастази во црниот дроб, или надвор од абдоменот, можно е тој да неможе да се отстрани хируршки па, во тој случај, хемотерапијата е терапија на избор.

Хемотерапијата, исто така, се користи и во третманот на рецидивите на ракот на јајчникот.

Ефикасноста на интраперитонеалната хемотерапија (внесување на цитостатик во абдоминалната шуплина), и после 50 годишно истражување, е сеуште со поделени мислења.

Некои истражувања на интраперитонеалната хемотерапија со цисплатин покажале подобро преживување кај пациентките во споредба со она кое се постигнало со стандардните протоколи, но со значително поголем број на компликации и поголема токсичност. Затоа, овој третман и понатаму се спроведува во склоп на строго контролирани клинички студии и не е стандарден третман за ракот на јајчникот.

Краткотрајното продолжување на периодот до прогресија на болеста (DFI - Disease Free Interval) без продолжување на севкупното преживување не е доволна причина која би ја оправдала поголемата токсичност на интраперитонеалната цитостатска терапија.


Радиотерапија

Радиотерапијата како дополнителна терапија по примарниот хируршки зафат се применува кај мала група на пациентки. Може да се примени кај сите пациентки со стадиуми Ic, II и III, под претпоставка дека нема заостанат тумор и/или се присутни знаци на микроскопска болест (позитивен наод на малигни клетки во абдоминалниот испирок).

Кај напреднатите стадиуми на ракот на јајчникот, кога после хемотерапијата повторната („second look“) лапароскопија ќе се покаже негативен наод (непостоење на тумор), треба да се примени радиотерапија, посебно кога е присутен висок ризик за повторување на болеста.

Висок ризик за повторување на болеста имаат пациентките постари од 50 години со слабо диференцирани тумори (G3) и со голем заостанат тумор по иницијалната операција.

Сконоста на ракот на јајчникот да долго веме остане локализиран во абдоминалната шуплина довела до примена на радиотерапијата како адјувантна (по операцијата, дополнителна) терапија по примарниот хируршки зафат. При тоа, со надворешната радиотерапија се зрачи целиот абдомен, а не само карлицата, поради високиот процент на рецидиви во горниот абдомен.

Клиничките студии кои ги споредувале зрачењето само на малата карлица со зрачењето на целиот абдомен, покажале дека предност има зрачењето на целиот абдомен над зрачењето само на малата карлица. Се смета дека доза од 2250 - 3000 cGy е можеби доволна за излекување и трајна контрола на микроскопските туморски депозити на ракот на јајчникот.

Хистолошкиот тип на туморот, степенот на диференцираноста на туморот (G) и стадиумот на болеста се важни прогностички фактори кои го одредуваат и начинот на лекување.

Туморите на светлите клетки и слабо диференцираните тумори треба првенствено да се лекуваат со хемотерапија, додека за останатите видови на тумори и радиотерапијата е прифатлив начин на лекување.

И покрај бројните студии, кои се објавени во последниве дваесетина години, улогата на зрачната терапија во лекувањето на карциномот на јајчникот не е потполно разјаснета.

Радиотерапијата кај ракот на јајчникот може да биде надворешна (перкутана) или интраперитонеална (со внесување на радиокативни изотопи во абдоминалната празнина.

Надворешната радиотерапија е најчесто користен тип на зрачна терапија.

Тоа е локална терапија, која ги уништува канцерските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори) кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија (15-20 MeV). Зраците минуваат низ телото на пациентката, од надвор, и затоа и се нарекува надворешна радиотерапија.

Најшироко распространет радиотераписки протокол беше „купка“ на абдоменот, што подразбирала зрачење на целиот абдомен од отворите на карлицата (обтураторни отвори) до куполата на дијафрагмата, со соодветна заштита на бубрезите. Дозата, преку вака големо поле, била 22.5 до 30 Gy, а потоа зрачната терапија продолжувала преку помало зрачно поле кое ја опфаќало само карлицата, и на овој начин се одтварувала вкупна доза од 45-50 Gy.

Со оглед на токсичноста на ваквиот третман, особено во случаите кога е направен обемен оперативен зафат, пациентките лошо го поднесуваа и имаа многу изразени несакани ефекти, како мачнина, гадење, повраќање, губиток на телесната тежина, а тоа го оневозможувало спроведувањето на цитостатскиот третман со оптимални дози и во редовен временски интервал.

Поради големиот зрачен волумен, не е можно достигнување на доза која со сигурност би го контролирала туморот. Многу клинички студии покажале дека постоперстивниот зрачен третман, со вообичаени дози од 22.5 Gy, не влијае битно на преживувањето.

Заради тоа, индикациите за постоперативен зрачен треман се стеснуваат само на Стадиум II на болеста, каде што целниот зрачен волумен би била само карличната регија.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Со стандардните 2Д планирачки техники, кои се користеле сè до раните 90-ти, дозите во туморот биле ограничени, поради појавата на акутни и хронични токсичности. 3Д конформалните радиотераписки техники биле развиени во раните 90-ти години.

3Д КРТ користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентката. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза, соодветно на обликот на туморот или регијата која треба максимално да се озрачи.

3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентките, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во озрачената регија.

Предностите на надворешното зрачење во однос на интраперитонеалното зрачење се: подобра распределба на дозата на зрачењето, можност за подобро озрачување на каличните и парааорталните лимфни јазли, можност за лечење на целата перитонеална површина.

Може да биде од корист интраперитонеална апликација на радиоактивен фосфор (P32) за пацинеткие со Стадиум I и ран Стадиум II, после комплетно отстранување на туморот, или после негативен („second look“) наод кај пациентки со напреднат стадиум на рак на јајчник.

За интраперитонеалното зрачење се корисат раствори од радиоактивно злато (Au168) и фосфор (P-32).

Во поново време, радиоактивниот фосфор (P-32) се користи кај пациенетки со стадиум III на болеста, кои примиле хемотерапија со цисплатил и кои при „second look“ лапаротомијата постои минимална или микроскопска болст (позитивен испирок).


Хормонската терапија кај епителните оваријални карциноми

Хормонската терапија кај ракот на јајчникот не даде задоволиелни резултати. Затоа хормонската терапија не претставува алтернатива на хемотерапијата и може да се даде само како додатна терапија.

Иако, епидемиолошките студии, експерименталните студии на животните и студиите за рецепторите покажале дека не само нормалните клетки на јајчникот, туку и канцерските клетки се еднокрино поврзани и хормонски зависи, сепак улогата на хормонската терапија во третманот на пациентките со рак на јајчник останува неразјаснета.

Многуте клинички студии за испитување на ефектот на хормонската терапија кај ракот на јајчникот биле ретроспективни, вклучувале само ограничен број на пациентки и имале недостиг од важни информации за карактеристиките на туморот. Разни хормонски препарати, со различни степени на јачина и во различни дози биле вклучени во овие студии. Резултатите од овие броји студии покажале дека одговорот на хормонската терапија е скромен и изнесува околу 8%, но скоро без никакви несакани ефекти. Исто така, и потоксичните тераписки агенси не дале подобар одговор.

За да се открие улогата на хормонската терапија во третманското водење на пациентките со епителијален рак на јајчникот потребна е понатамошна евалуација и добро дизајнирани рандомизирани клинички студии.


Имунотерапија

Кај ракот на јајчникот може да се применува и неспецифична имунотерапија, најчесто BCG, интерферон.

Терапија на рецидивите на болеста

Најголем проблем во лекувањето на ракот на јајчникот е лекувањето на рецидивот на болеста (повторното појавување на туморот).

Рецидивен оваријален карцином се дефинира како болест која се јавува најмалку 6 месеци после комплетната ремисија (целосно повлекување) на болеста по примарната терапија.

Хирургијата минимално може да помогне, ако болеста рецидивира во текот на 6 месеци од применетата примарна терапија. Главната зададача на хирургијата е да обезбеди намалување на симптомите и да го подобри квалитетот на животот. Опструкцијата на цревата е чест проблем кај жените со напреднат и рецидивантен рак на јајчникот.

Веројатноста од одговорот на втората линија на хемотерапија кај ракот на јајчникот е условена од првичниот одговор на хемотерапијата, како и од временскиот интервал до појавата на рецидивот. Колку е подолг слободниот интервал после терапијата, поголем е и процентот на одговор. Ова е утврдено за цисплатин базираните протоколи.

Според најновите клинички студии, таксолот е најактивниот лек кај пациентките чија болест прогредирала по првично спроведената цитостатска терапија со цисплатин.

Но, иако повеќе цитостатици се покажале како ефикасни во лекувањето на рецидивот на ракот на јајчникот, со ниеден, за жал, не се постигнува долготрајна ремисија (повлекување на болеста).

Во цитостатици кои се користат во третманот на рецидивот на болеста се вбројуваат: топотекан, гемцитабин, доксорубицин и вепезид.

Тие е најдобро да се комбиниаат со цисплатинот, доколку не постои резистентност на туморот спрема овој цитостатик. Доколку постои отпорност на цисплатинот, цитостатик на избор е таксолот.

Поновите истражувања во лекувањето на ракот на јајчникот, покрај конвенционалните протоколи, користат и нови лекови како што се: лековите – инхибитори на ангиогенезата, моноклоналните антитела и хормоните.