• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Тераписки опции кај карцином на анус - Лист 2 PDF Печати
Среда, 09 Јули 2008 11:41
Индекс на артикл
Тераписки опции кај карцином на анус
Радиотерапија
Хемотерапија
Сите страници

Радиотерапија кај карцином на анус

Радиотерапијата се применува во лекувањето на аналните карциноми веќе седумдесет години. Почетните резултати биле незадоволителни, а несаканите ефекти биле силно изразени и многубројни. Причина за ова, секако, се несоодветните технички можности, односно, користењето на несоодветна, ортоволтажна апаратира, со која не е можно да се оствари соодветна дистрибуција на дозата. Апсорпцијата на рендгенските зраци во коските и околните ткива на анусот била голема, поради што се јавувале и нивни оштетувања и појава на несакани последици.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Примената на мегаволтажната радиотерапија и современите техники на итерстициелна терапија, овозможуваат постигнување на резултати соодветни со оние кои се постигнати со радикалниот хируршки третман, но при тоа морбидитетот е минимален. Исто така, со радиотерапијата се постигнува и зачувување на аналниот сфинктер. Карциномот на анусот е првиот солиден тумор чие што лекување од доменот на хирургијата преминал во доменот на радиотерапијата. Радикалната радиотерапија е оптимален метод на лекување за 80% од болните со карцином на аналниот канал. Целта на радиотерапијата е да се оствари локална контрола на болеста, а при тоа да се избегне нарушувањето на функцијата на аналниот сфинктер.

Се применуваат надворешна суперволтажна радиотерапија и интерстицијелна зрачна терапија, во комбинација, или секоја од нив посебно како самостојни методи.

Куративната терапија се спроведува со надворешна радиотерапија, кој е најчесто користен тип на зрачна терапија.

Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори), кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа се нарекува надворешна радиотерапија.

Радикалната радиотерапија може да се спроведува како самостојна тераписка опција или во комбинација со хемотерапијата.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со карцином на анусот, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

Планирањето на 3Д конформалната радиотерапија се изведува во неколку последователни чекори:

  • позиционирање на пациентот и имобилизација на КТ симулаторот,
  • изработка на КТ скен со помош на КТ симулатор (КТ симулација),
  • обележување на таргет волуменот на кожата,
  • скенирање со КТ симулатор,
  • одредување на целниот волумен и дефинирање на нормалните ткива и органи,
  • виртуелна симулација (планирање на третман) и дефинирање на изоцентарот,
  • евалуација на планот,
  • верификација на планот за терапија.

По внимателното планирање на радиотерапијата, следува третманот на линеалрен акцелератор.

При радикалната надворешна терапија, зрачниот волумен треба да го опфати примарниот тумор и регионалните лимфни јазли. За таа цел, зрачното поле се креира така што горната граница е во висина на лумбосакралниот спој (спојот на 5 тиот слабински прешлен со сакралната коска), а долната граница се поставува на 3 cm подолу од најниската точка на примарниот тумор, која се означува со маркер при КТ симулацијата и може да се види на КТ скенот. Надворешните (латерални) граници на полето се така дизајнираат да ги опфатат надворешните илијакални лимфни јазли. Значи, се опфаќа целиот лимфен базан во пределот на малата карлица. Вкупната доза која се оставрува со овие поголеми зрачни полиња изнесува 45 Gy, се остварува во поединечни дневни фракции од 1.8 до 2 Gy, во тек на 4.5 до 5 недели. Потоа, зрачното поле се намалува, со цел да се намали дозата која ја прима оној дел од тенкото црево, кој се наоѓа во регијата на малата карлица, како и да се намали дозата на ректосигмоидното црево. Намаленото зрачно поле го опфаќа само примарниот тумор.

Дополнителната радиотерапија, односно дозата до 60 -65 Gy во пределот на примарниот тумор, може да се реализира со надворешна радиотерапија, преку едно директно перианално поле или пак со користење на повеќе зрачни полиња.

Друга опција е доставување на дополнителната доза со примена на инерстицијелна радиотерапија (внатрешно зрачење).

Само добро диференцираните (со низок градус), површни, планоцелуларни карциноми на долниот дел на аналниот канал, кои се помали од 3 cm треба да се третираат преку директно, перианално поле, а туморкста доза треба да е еквивалентна на 60 Gy, остварена во период од 6 недели.

Во сите други случаи се применува радиотерапија на примарниот тумор со регионалните лимфни јазли (односно озрачување на целиот лимфен базен во карлицата, заедно со туморот).

Интерстициелна брахитерапија

При интерстициелната брахитерапија радиоактивните извори се произведуваат во вид на игли и жици и подразбира внесување на радиоактивниот извор директно во туморот. На тој начин се доставува висока доза во самиот тумор, а минимално се озрачуваат околните ткива.

Современите afer loading техники овозмозуваат егзактно планирање на терапијата со зголемена точност и сигурност во пласирањето на радиоактивните извори. Ваквата постапка значително го намалува морбидитетот на пациентите, а воедно, изложеноста на персоналот на зрачење е сведена на најмала можна мерка.

Предноста на интерстициелната брахитерапија, пред се, е можноста да се аплицира висока доза локано, во пределот на примарниот тумор. Заради тоа, интерстициелната брахитерапија може да се применува како самостојна тераписка постапка само во случаите кога туморот е помал од 5 cm, при што се смета ддека ризикот од лимфогеното метастазирање е мал, бидејќи при ваквиот третман, лимфниот базен не е опфатен со зрачењето, што претставува и недостаток. Затоа таа се применува како самостојна тераписка опција само кај внимателно селектирани пациенти. Имплантацијата на изворите (радиоактивен иридиум 192) се прави во една рамнина.

Интерстициелната брахитерапија почесто се користи за дополнување на дозата т.н. „boost“, по претходно спрoведена надворешна радиотерапија на туморот и лимфниот базeн во малата карлица. Така, по остварување на зрачна доза од 45 Gy со надворешната радиоерапија, се продолжува со интерстициелна брахитерапија, со која се остварува дополнителна зрачна доза од 20 Gy во пределот на самиот тумор, дадена во тек на 24 часа, сметано на 0.5 cm од рамнината на имплантацијата.