• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Тераписки опции за белодробниот карцином Печати

Терапискиот пристап кај белодробниот карцином се одредува врз база на стадиумот на болеста и патохистолошкиот наод.

Дополнителни параметри, кои треба да се земат во предвид при одредувањето на тераписките протоколи, се: општата состојба на пациетот т.е. работниот капацитет по Карновски и губењето на телесна тежина во последните 3 месеци.

Расположиви тераписки модалитети за карциномот на белите дробови се:

  • хирургија,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Хирургија

Основен тераписки пристап во лекувањето на немикроцелуларниот белодробен карцином е радикалната хируршка терапија, доколку стадиумот на болеста тоа го дозволува.

Кандидати за радикална хируршка терапија се болните со стадиум I, II или IIIA на болеста (доколку нема метастази во медијастиналните и супраклавикуларните лимфни јазли). Треба да се оцени дали белодробните резерви можат адекватно да го компензираат губењето на белодробното ткиво (паренхим) кое ќе биде оперативно отстрането.

Само приближно 20-25% од пациентите со микроцелуларен белодробен карцином се операбилни.

Општо прифатени критериуми за контраиндикација за радикална хирургија се:

alt
  • тумор локализиран на помалку од 2 cm од карината (место каде душникот се дели на два главни бронха),
  • присуство на малиген плеврален излив,
  • парализа на рекурентниот нерв (nervus recurrens),
  • метастази во медијастиналните лимфни јазли,
  • далечни метастази,
  • сериозни интернистички заболувања (срцеви заболувања, бубрежна слабост).

Постојат неколку пристапи при хируршкиот третман, а тоа се: постеролатерална (задно-странична) торакотомија, антеролатерална (предно-странична) торакотомија и средна стернотомија (на средината на градниот кош).

Врз основа на проширеноста на примарниот тумор, присуството или отсуството на метастази во лимфните јазли или зафатеноста на соседните органи, како: срцевата обвивка, душникот, дијафрагмата и градниот sид, може да се изберат три основни процедури за оперативен начин на лекување.

alt

Сегментална ресекција за стадиум I на болеста

При овој хируршки третман, се отстранува целиот сегмент на белиот дроб, каде се наоѓа туморот.

Лобектомија

Лобектомијата се применува во случаи кога туморот е ограничен на еден резен (лобус), кога не постојат метастази во лимфните јазли.

Пулмектомија

alt

Пулмектомијата е хируршка метода со која се отстранува целото белодробно крило. Се применува тогаш кога со лобектомијата не може да се постигне радикален хируршки третман (не може да се отстрани туморот во целост), или доколку постојат метастази во бронхопулмоналните и хиларните лимфни јазли.

Радиотерапија

Радиотерапијата се применува како самостоен тераписки модалитет или во комбинација со другите тераписки модалитети.

Радиотерапијата може да биде куративна (цел е излекување на пациентот) или палијативна (подобрување на квалитетот на живот).

Радиотерапијата е најчесто применувана тераписка метода, со оглед на тоа што само 20-25% од пациентите со немикроцелуларен карцином на белите дробови се погодни за оперативно лекување.

Радиотерапија кај немикроцелуларен белодробен карцином

Куративната радиотерапија се применува кај пациенти во стадиум I и II на болеста, кои го одбиле хируршкиот третман, кај неоперабилни болни заради медицински контраиндикации, како и кај неоперабилни пациенти со стадиум IIIA или IIIB на болест (локално напреднат карцином).

Вкупната туморска доза која се остварува во пределот на примарниот тумор се движи од 50 до 70 Gy.

Радиотерапијата се спроведува со линеарен акцелератор, користејќи високоенергетски фотони (X-зраци со висока енергија, 10-15 MeV).

Најчесто се користи техника на повеќе зрачни полиња, поставени под различни агли, при што во зрачното поле мора да биде опфатен целиот примарен тумор и медијастинумот со сигурносна зона во здраво од 2 cm.

Радикалната радиотерапија е ефикасен третман кај пациенти со примарен тумор помал од 3 cm (Т1). Кај нив се остварува доза од 65 Gy, или повисока. Ваквиот зрачен третман дава можност да се постигне комплетна ремисија (повлекување) на туморот и долготрајно преживување, кое може да се спореди со она кое се постигнува со хируршкиот третман.

Комплетен одговор и локална контрола на болеста, кај поголемите тумори, е помалку веројатна со стандардните зрачни шеми и покрај употребата на модерното планирање со КТ симулатор на градниот кош. За да се добијат подобри резултати од зрачната терапија кај овие пациенти, се бараат нови тераписки стратегии, со вклучување на нови шеми на фракционирање на дозата и со примена на хемотераписки сензибилизатори (цитостатици кои го засилуваат ефектот на зрачната терапија).

Постојат повеќе техники на радикална (куративна) зрачна терапија:

  • Континуирана техника – вкупната доза од 50 до 70 Gy се остварува со дневна доза од 200 cGy во тек на 5 до 7 недели. Зрачењето започнува преку широки зрачни полиња, до доза од 45Gy, а потоа се додава доза од 10-20 Gy преку намалени зрачни полиња, кои го зафаќаат примарниот тумор и истостраниот белодробен хилус.
  • Split-course техника - зрачењето се споведува во поделен курс.
    Првиот акт на зрачење е со широко поле и на тој начин се остварува доза од 40 Gy.
    Потоа се прави пауза од 3 до 4 недели, после која следи вториот акт на зрачење, преку намалено зрачно поле, при што се остварува дополнителна доза од 20 Gy, со дневна доза од 250 cGy.
  • Акцелерирано (забрзано) фракционирање - се остварува вкупна доза од 60-70 Gy, со примена на две дневни фракции, а за пократок временски период.
  • Хипофракционирана техника - се остварува вкупна туморска доза од 50-60 Gy, со дневна доза од 500 cGy еднаш неделно.

Рецидивите по зрачењето, во самото зрачно поле или надвор од него, се помалку од 30%.

Меѓутоа, и покрај агресивната зрачна терапија, 75% од пациентите развиваат далечни метастази.

Адјувантна радиотерапија

Адјувантната радиотерапија може да се примени како:

  • предоперативна,
  • интраоперативна,
  • постоперативна.

Предоперативна радиотерапија

Предоперативната радиотерапија има за цел, од една страна, да ги претвори неоперабилните тумори во операбилни, а од друга страна, да се намали можноста за расејување на малигните клетки.

Во некои студии пациентите се предоперативно зрачени со дози од 40-50 Gy и е постигната стерилизација кај 54% од пациентите, но се известува и за зголемена смртност од 22% и помало петгодишно преживување од 13% кај пациентите со стадиум I и II на болеста.

Sherman и соработниците соопштуваат охрабрувачки резултати добиени со предоперативната радиотерапија, кај селектирани групи на пациенти, означени како гранично операбилни. Повеќето од овие пациенти биле зрачени со доза од 30 Gy во 10 фракции, остварена за 2 недели. По реализираната предоперативна радиотерапија следел хируршкиот третман, по две недели од завршувањето на радиотерапијата. Операбилноста била зголемена од гранична во комплетна операбилност кај 83% од пациентите. Било постигнато 5 годишно преживување од 18%.

Последните резултати од една проспективна радномизирана мултиинституционална студија од 478 пациенти со белодробен карцином, кои се предоперативно зрачени со доза од 20 Gy во 5 фракции (400 cGy по фракција) и веднаш потоа оперирани, се споредени со резултатите добиени од група пациенти кои биле само оперирани. Испитувачите не утврдиле разлика во преживувањето помеѓу двете групи на пациенти кои биле во стадиум I и II на болеста.

Меѓутоа, за пациенти со стадиум III на болеста, се препорачува предоперативна зрачна терапија, бидејќи таа дава подобро петгодишно преживување, отколку ако се пациентите лекуваат само со операција. Така, постигнатото 3 и 5 годишно преживување за пациентите во стадиум III на болеста изнесува 49.2% и 29.2%, последователно, за комбинираната група со предоперативна радиотерапија и операција, во споредба со 28.1% и 15.8% постигнато 3 и 5 годишно преживување во оперираната група (без примена на предоперативна радиотерапија).

Постоперативна радиотерапија

Постоперативна радиотерапија се спроведува кај болни, кај кои при утврдувањето на патолошкиот ТНМ-стадиум, се откриваат метастатски промени во медијастиналните лимфни јазли, како и при нерадикален хируршки третман (нецелосно отстранување на примарниот тумор).

При метастатски промени во медијастиналните лимфни јазли, се спроведува постоперативна радиотерапија со остварување на вкупна доза од 50 Gy.

При резидуален (заостанат) тумор по оперативниот третман, се спроведува зрачна терапија во пределот на медијастинумот и лежиштето на туморот, обележено од хирургот со метални клипси. Дозата кога се остварува со ова зрачно поле е 50 Gy. Дополнителна „boost“ доза од 10 Gy се остварува на остатокот на туморот.

Радиотерапија кај микроцелуларен белодробен карцином

Приближно 70% од пациентите со микроцелуларен карцином имаат присутни метастази за време на откривањето на болеста. Според тоа, радиотерапијата како единствена терапија во лекувањето на пациентите со микроцелуларен белодробен карцином, теоретски е бескорисна, што е потврдено и во многу клинички студии.

Повеќето студии ги споредуваат резултатите од лекувањето само со хемотерапија и со комбинирана терапија со радиотерапија (дози од 40-50 Gy) и хемотерапија.

Четири од седум студии покажаа скромно (3-4 месеци) подолго средно преживување кај пациентите лекувани со комбинирана хеморадиотерапија, со значително зголемен процент на локална контрола на болеста. Но, комбинираното лекување го зголемува и процентот на токсичност (радијационен пневмонит, езофагит и перикардит).

Општ заклучок е дека радиотерапијата ја зголемува локалната контрола и скромно го продолжува преживувањето.

Мозокот е често место на метастази кај пациентите со микроцелуларен белодробен карцином. Инциденцата на метастази достигнува до 50% кај пациентите со микроцелуларен белодробен карцином.

Профилактичната (превентивна) радиотерапија на мозокот ја намалила вкупната инциденца на мозочните метастази на помалку од 5% во споредба со појавата на мозочни метастази од приближно 30% кај неозрачените пациенти.

Во клиничката студија на Peterson, 715 пациенти со микроцелуларен белодробен карцином, биле групирани во две групи. Кај едната група на пациенти била спроведена профилактична радиотерапија на мозкокот, додека кај другата група не била спроведена профилактична радиотерапија. Инциденцата на мозочни метастази кај пациентите кои не добиле профилактична радиотерапија на мозокот била 22%, во споредба со 6% кај пациенти кои биле профилактично озрачени.

Но, ниту една студија не покажала дека профилакичната радиотерапија на мозокот го продолжува и преживувањето.

Вкупната профилактична доза на целиот мозок изнесува 30 Gy остварена во 15 фракции.

Кај пациенти со присутни мозочни метастази, се постигнува палијативно симптоматско подобрување кај 85% од озрачените болни.

Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија кај белодробниот карцином се применува за палијативно подобрување на симптомите и знаците на болеста, а кои произглегуваат од примарниот тумор и далечните метастази. Дозите кои се применуваат во палијативната радиотерапија се движат од 20 до 45 Gy, со примена на дневни дози од 2-5 Gy.

Приближно 90% од пациентите со метастатски белодробен карцином имаат потреба од симптоматска радиотерапија, особено во случаите на метастази во градниот кош, мозокот и коските.

Палијативната радиотерапија е многу успешна во ублажувањето на хемоптизите (искашлување на крв ) и подобрување е видено кај 80% од пациентите.

При кашлица и диспнеа (отежнато дишење), палијативната радиотерапија дава подобрување кај 60-70% од пациентите, а при коскени болки, подобрување се постигнува кај 50% од болните.

Хемотерапија

Немикроцелуларен белодробен карцином

Резултатите од хемотерапијата кај пациентите со немикроцелуларен белодробен карцином не се охрабрувачки. Секој новооткриен цитостатик е испробан кај белодробниот карцином, и сите досега познати цитостатици, поединечно или во комбинација, не го постигнале локалниот ефект кој се постигнува со зрачењето на примарниот тумор.

Предвидувањата дека ефикасна хемотерапија, во комбинација со радиотерапија и хирургија, ќе ги уништи супклиничките метастатски депозити, не се оствари, што е докажано во повеќе клинички студии.

Канадската мултицентрична рандомизирана студија ги групирала пациентите со локално напреднат немикроцелуларен белодробен карцином во две групи.

Првата група на пациенти била третирана со хемотерапија со CAP (cyclophosphamid, adriamycin и cisplatin) или VP (vindesin и cisplatin) протокол, a втората група на пациенти била третирана со плацебо (не примале цитостатици).

Средното време на преживување е 24.7 недели за CAP протоколот, 32.6 недели за VP протоколот и 17 недели за плацебо групата (пациенти лекувани само со симптоматска терапија).

Докажано е дека двете хемотерапевтски групи даваат подобри резултати, наспроти симптоматското лекување.

Во рандомизирана клиничка студија, пациентите со неоперабилен немикроцелуларен белодробен карцином биле поделени во две групи: едната група примала радиотерапија со доза од 42 Gy во 15 фракции во тек на 3 недели, а другата група на пациенти била лекувана со хемотерапија (cisplatin и vepesid). Протоколот бил повторуван на секои 3 недели, а биле остварени вкупно 4 циклуси.

Средното време на преживување е 10.6 месеци, кај групата што примала радиотерапија, наспроти 10.5 месеци во хемотераписката група.

Објективна регресија (комплетен и парцијален одговор) е постигната кај 42% од пациентите кои примале хемотерапија, наспроти 21% во групата која примала хемотерапија.

Разликата е статистички значајна.

Адјувантната хемотерапија пред и по хируршкиот третман била испитувана во бројни клинички студии.

Почетните извештаи од предоперативната хемотерапија покажаа висок процент на постигнат одговор од 47 до 56%, кај пациентите лекувани со cisplatil и adriamycin. Во овие студии е соопштен и пораст на процентот на операбилност, како и подобро преживување кај пациентите со ограничена болест. Но, овие првични, почетни извештаи и резултати не биле потврдени подоцна.

Голем број студии го испитуваат влијанието на постоперативната хемотерапија врз преживувањето, кај болните со немикроцелуларен белодробен карцином. Извештаите од овие клинички студии, со примена на постоперативна хемотерапија, не покажувале било каков успех во преживувањето.

Во студијата на Lung Cancer Study Group, пациентите со нецелосно опериран тумор биле биле поделени во две групи. Едната група била лекувана само со радиотерапија, додека другата група била лекувана со комбинирана терапија т.е. со радиотерапија и хемотерапија со CAP протокол.

Резултатите од студијата покажале исти двегодишни преживувања, ист процент на рецидиви и смртен исход. Тригодишното преживување кај двете групи изнесувало 30%.

Позитивен наод од оваа клиничка студија е средното време до појавата на рецидиви, кое кај групата лекувана со хеморадиотерапија изнесувала 14 месеци, во споредба со 8 месеци, кај групата лекувана само со радиотерапија.

Кај пациенти со неоперабилен, локално напреднат немикроцелуларен белодробен карцином, исто така, е направена споредба на радикалната зрачна терапија, како самостојна метода, и комбинираната терапија (радиотерапија и хемотерапија).

Утврдено е дека додавањето на хемотерапијата (со примена на современите cisplatin протоколи) на радикалната зрачна терапија, го подобрува преживувањето. Тоа е докажано во клиничките студии.

Мета анализата на податоците од 11 рандомизирани клинички студии покажала дека cisplatin протоколите, во комбинација со радикалната радиотерапија, го намалуваат ризикот од смрт кај пациентите кои примале комбинирана хеморадиотерапија, во споредба со пациентите кои биле лекувани само со радиотерапија, како самостојна метода на лекување.

Кај метастатски белодробен карцином, мета анализите покажале дека хемотерапијата дава скромно подобрување на преживувањето, во споредба со само симптоматското лекување.

Микроцелуларен белодоробен карцином

Микроцелуларниот белодоробен карцином се карактеризира со брз локален раст и рано метастазирање. Ова малигно заболување, од самиот почеток, се однесува како системско заболување, поради што хемотерапијата е основен тераписки модалитет, како самостојна, или во комбинација со радиотерапијата.

Средно време на преживување кај нелекувани пациенти е 2-4 месеци, од поставувањето на дијагнозата.

Микроцелуларениот белодробен карцином е хемо и радиосензитивен, па затоа дава добар одговор и на хемотерапијата и на радиотерапијата.

Од поедините цитостатици, cyclophosphamid, doxorybicin, carboplatin, etoposid, metotrexate и teniposid даваат парцијална (некомплетна) регресија на болеста кај 30-90% од пациентите, а комплетна регресија се постигнува само кај помалку од 5% од болните.

Полихемотерапијата (примена на повеќе цитостатици) во лекувањето на микроцелуларниот белодробен карцином дава многу подобри резултати во споредба со монохемотерапијата (примена на само еден цитостатик).

Постојат голем број на хемотераписки протоколи кои се состојат од 2 до 5 цитостатици, со слични тераписки резултати, но се смета дека се најоптимални протоколите кои користат 3 до 4 цитостатици.

Со полихемотерапијата се постигнува 85-95% објективен одговор кај пациентите со ограничена болест, додека кај пациентите со проширена (метастатска) болест, се постигнува одговор кај 75-85% од пациентите.

Комплетно повлекување на болеста (комплетна ремисија) се постигнува кај 50% до 60% од пациентите со ограничена (неметастатска) болест со средно преживување од 12 до 16 месеци и двегодишно преживување од 15-20%.

Кај пациентите со проширена (метастатска) болест, комплетна ремисија се постигнува кај 15-30% од болните, со средно време на преживување од 7-11 месеци и двегодишно преживување помалку од 5%.

За време на поставување на дијагнозата, приближно 40% од пациентите со микроцелуларен белодробен карцином имаат тумор ограничен на еден хемиторакс, со ширење во медијастинумот или во супраклавикуларните лимфни јазли. Овие пациенти се со ограничена болест. Кај овие пациенти може да се вклучи радиотерапијата како алтернативна метода.

Радиотерапијата може да се спроведе по примање на 2 циклуса на хемотерапија, по пауза од 15 дена од завршувањето на зрачењето. Во тој случај се остварува вкупна зрачна доза од 40 Gy, после која се продолжува со хемотерапијата.

Друг начин на спроведување на радиотерапијата е т.н. секвенцијална радиотерапија на градниот кош, која се спроведува по примање на 4 до 6 циклуси на хемотерапија.

Конкурентната радиотерапија се спроведува истовремено со хемотерапијата. Обично во тој случај се даваат 4 до 6 циклуси на хемотерапија, Ваквиот конкурентен начин на давање на радиотерапијата е поврзан со повеќе несакани ефекти и третманот се спроведува кај селектирани пациенти, кај кои треба добро да се процени дали тие ќе можат да го издржат овој третман и да ги завршат и двата тераписки медалитети во целост, без да се јават некои посериозни несакани ефекти и компликации.