• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Адјувантна радиотерапија Печати
Индекс на артикл
Адјувантна радиотерапија
Радиотерапија по мастектомија
Радиотерапија по операција со зачувување на дојката
Селектирање на соодветното место за зрачење
Радиотерапија на аксиларни и интрамамарни јазли
Распоред на радиотерапијата
Фракционирање на дозата
Сите страници

Вовед

Адјувантната радиотерапија продолжува да има важна улога во справувањето со карциномот на дојка. Повеќето пациенти сега се третираат со радиотерапија по мастектомијата отколку што тоа беше случај пред 10 години. Распоредот на радиотерапијата е важна тема и е адресиран во оваа секција.

Адјувантна радиотерапија

Додавањето на радиотерапија кон операцијата и адјувантниот систематски третман го редуцираат ризикот од какво било повторно појавување на карциномот на дојка за 30%, во најголем дел како резултат на зголемениот број локорегионални контроли. Една голема метаанализа пресметува дека ризикот од локорегионално повторно појавување на болеста е редуциран за 2/3 по адјувантната радиотерапија. Било согледано дека ефектот во голем дел е независен од типот на пациентот или од типот на радиотерапијата (8.8% наспроти 27.2% локално повторно појавување на болеста во текот на десеттата година). Како резултат на подобрената локална контрола, морталитетот од карцином на дојка бил редуциран (п=0.0001), но другиот, особено васкуларен, морталитет бил покачен (п=0.0003). Вкупното 20-годишно преживување било 37.1% кај пациентите што примале радиотерапија наспроти 35.9% кај пациентите во контролната група (п=0.06).


Радиотерапија по мастектомија

Ефектот на радиотерапијата по мастектомија на морталитетот е варијабилен. Еден систематски преглед (вклучувајќи 34 РЦТ) споредувал само мастектомија со мастектомија следена со радиотерапија на градниот кош и пронашол дека радиотерапијата не ја редуцирала смртноста од која било причина или смртноста од карцином на дојка по само мастектомија или мастектомија плус чистење на аксилата.

Радиотерапијата ги редуцира севкупната смртност и смртноста од карцином на дојка по мастектомија плус семплинг на аксилата. Во прегледот, радиотерапијата може да биде асоцирана со доцни несакани ефекти, кои се ретки, вклучително и: пневмонитис, перикардитис, едем на раката, брахијална плексопатија и радионекротична фрактура на ребро, во најголем дел како резултат на застарени радиотерапевтски техники коишто веќе не се во употреба. Оваа студија испитувала приближно 20.000 жени внесени во рандомизирани клинички испитувања на адјувантна радиотерапија пред 1990. Радиотерапевтските техники и дозите користени во студиите се помалку напреднати отколку оние денес. Како додаток, популацијата на пациенти е различна од оние што се презентираат во моментов, со потрепрезентација на пациенти со тумори, кои биле детектирани со скрининг и на оние што примале тамоксифен во тек на пет години. На пр., повеќето од студиите вклучени во овој преглед биле од клинички испитувања на зрачење на градите, аксилата, супраклавикуларната јама и внатрешниот синџир на лимфни јазли во дојката – во мал број (7%) пациенти што примиле радиотерапија само за дојката. Ова може да го објасни средното, но значително покачување во смртностите, кои не се поврзани со карциномот, како што се смртностите поради васкуларни причини. Во голем број, смртните случаи се исто така евидентни од две години по радиотерапијата, но особено се значителни ако повеќе од 10 години елапсирале по адјувантната радиотерапија. Во моментов, и можеби конзервативно, пресметано е дека ако се избегнуваат несаканите ефекти, кои се поврзани со долготрајниот третман, тогаш адјувантната радиотерапија може да понуди 1%-но подобрување во стапката на смртност за жените со низок ризик (на пр. оние со мали карциноми што биле откриени со скрининг или без докази за вклучени лимфни јазли по мастектомија со чистење на аксилата) и 2-4%-но подобрување кај оние со висок ризик.


Радиотерапија по операција со зачувување на дојката

Еден систематски преглед и една последователна РЦТ пронашле дека додавањето радиотерапија кон операција со зачувување на дојката го редуцира ризикот од локална повторна појава на болеста, споредено со само направена операција со зачувување на дојката. Прегледот пронашол дека постоперативната радиотерапија значително го редуцира годишниот ризик од смртност од карцином на дојка, споредено со фактот без да се даде радиотерапија, но не пронашол значителна разлика помеѓу третманите во годишниот ризик на севкупната смртност (odds ratio (ОР) за смртност поради карцином на дојка 0.86; п=0.04; ОР за севкупната смртност 0.94; п>0.1). Прегледот пронашол дека постоперативната радиотерапија значително го намалува годишниот ризик за изолирана повторна појава на болест, споредено со фактот без постоперативна радиотерапија (ОР 0.32; п <0.00001). Тоа, исто така, индицира дека радиотерапијата ја покачува годишната стапка на смртност не поради карциномот на дојка. Споредено со фактот без радиотерапија, ова покачување било од гранична значителност (ОР 1.34; п=0.05).

Едно супсеквентно РЦТ, кое вклучило 1187 жени со инвазивен карцином на дојка во стадиум I-II со негативни лимфни јазли, не пронашло значителна разлика во вкупното преживување помеѓу адјувантната радиотерапија и без адјувантна радиотерапија, но пронашло дека адјувантната радиотерапија значително ја редуцира повторната појава на болест на ипсилатералната дојка споредено со фактот без адјувантна радиотерапија во тек на пет години (вкупно преживување на пет години: (РР) 1.16, 95% (ЦИ) 0.81 до 1.65; повторна појава на болест на ипсилатералната дојка на пет години: апсолутен ризик 14% без радиотерапија наспроти 4% со радиотерапија; РР 3.33, 95% ЦИ 2.13 до 5.19).

Еден систематски преглед и едно дополнително РЦТ биле идентификувани споредувајќи ја радиотерапијата по операција со зачувување на дојката наспроти едноставна или модифицирана радикална мастектомија кај жени со инвазивен карцином на дојка. Прегледот не пронашол значителна разлика во годишниот ризик од смрт над 10 години (ОР 1.02; п=0.7), или годишен ризик за која било повторна појава на болест или локална повторна појава на болест (вкупен ОР за која било повторна појава на болест; мастектомија наспроти зачувување на дојка плус радиотерапија 0.96, 95% ЦИ 0.88 до 1.04; апсолутен ризик; АР за локална повторна појава на болест: 6.2% со радиотерапија по операција со зачувување на дојката наспроти 5.9% со радикална мастектомија; незначително).

Радиотерапијата треба да биде дадена по мастектомија или операција со зачувување на дојката, за да ја редуцира локалната повторна појава на болест каде што бенефитот за поединецот се чини ги надминува ризиците за морбидитет поврзан со зрачењето.


Селектирање на соодветното место за зрачење

Радиотерапија на граден кош и супраклавикуларна јама Прашањето дали адјувантна радиотерапија треба да биде аплицирана на градниот кош и супраклавикуларната јама е адресирано во други guidelines-и. Помалку податоци се достапни коишто ја дискутираат користа од радиотерапија по мастектомија, во подгрупи на пациенти со специфични броеви на позитивни аксиларни лимфни јазли. Неуспесите кај супраклавикуларните лимфни јазли се почести кај незрачените пациенти со 4 или повеќе позитивни аксиларни лимфни јазли.

Во една серија, неуспех кај супраклавикуларните лимфни јазли се појавува во 17% кај незрачените или несоодветно зрачените пациенти (17 од 102), споредено со 2% од 56% зрачени пациенти. Во други серии, ризикот од неуспех кај супраклавикуларните лимфни јазли бил 13% (шест од 46) помеѓу незрачените пациенти со четири или повеќе позитивни лимфни јазли, споредено со 4% (две од 52 ) кај оние што биле зрачени.

Едно РЦТ покажало подобрувања во ризикот за локорегионален неуспех кај зрачените пациенти во подгрупите со една до три-четири или повеќе позитивни лимфни јазли. Разликата во стапките за пациентите со 1-3 позитивни лимфни јазли била од гранична значителност помеѓу гранките (20% во контролната група и 8% во зрачената група, п=0.066), додека разликата помеѓу гранките за пациентите со 4 или повеќе позитивни лимфни јазли останува високо значителна (стапки на локорегионален неуспех од 51% и 17% во двете гранки, соодветно, п=0.004).

Во друго клиничко испитување, пациентите со една до три позитивни лимфни јазли и оние со 4 или повеќе позитивни лимфни јазли имало статистички значителни подобрувања во преживувањето без болест кога била давана радиотерапија по мастектомија, како додаток на хемотерапијата, но само пациентите со 4 или повеќе вклучени лимфни јазли имале значителна предност во преживувањето, специфично за карциномот од додавањето на радиотерапијата по мастектомијата.

Супраклавикуларното поле треба да биде зрачено кај сите пациенти со четири или повеќе позитивни аксиларни лимфни јазли.


Аксиларна радиотерапија

Американското друштво за клиничка онкологија препорачува, по соодветна операција со комплетна или аксиларна дисекција на ниво I/II, дека рутинската адјувантна аксиларна радиотерапија не е неопходна и дека може да придонесе за морбидитет.

Радиотерапија на внатрешниот синџир на лимфните јазли на дојката

Има студии што адресираат дали радиотерапијата на внатрешниот синџир на лимфни јазли на дојката е од корист. Доказите за ова се конфликтуозни.

Две клинички испитувања не покажале подобрување во преживувањето на пациентите што подлегнале на дисекција на внатрешните лимфни јазли на дојката, како додаток на стандардната радикална мастектомија.

Едно клиничко испитување со 150 пациенти, со вклученост на внатрешните лимфни јазли на дојката, ги рандомизира поединците било на радикална дисекција на внатрешниот супраклавикуларен синџир на дојката, зрачење на супраклавикуларните и внатрешните лимфни јазли на дојката, било без понатамошна операција или врзувачка ирадијација на овие полиња. Стапките на петгодишно преживување без болест биле слични во овие три гранки (57%, 53%, и 51%, соодветно), иако ризикот за супраклавикуларна и/или повторна појава на болеста во внатрешниот синџир на дојката бил најнизок во озрачената група (12%, 0%, и 16% соодветно).

Еден преглед на серии случаи и рандомизирани контролирани клинички испитувања не покажале корист за радиотерапијата на внатрешниот синџир на лимфни јазли на дојката. Студиите што ги прегледувале податоците од вклучените пациенти, од 1938 па наваму, ја покачиле можноста дека несаканите ефекти од неадекватните третмани можеле да влијаат врз резултатите против ирадијацијата на внатрешниот синџир на лимфни јазли на дојката. Нема докази дека ваквата ирадијација треба да биде изведувана рутински во која било група пациенти.

Бројот на карциноми што биле детектирани со скрининг се покачува и заедно со фактот дека помалку пациенти се презентираат со локално напреднати карциноми, треба да резултира со редукција во вклучување на внатрешниот синџир на лимфни јазли на дојката.


Распоред на радиотерапијата

Оптималниот тајминг на адјувантната радиотерапија по операција не бил утврден во рандомизирано клиничко испитување. Во едно големо РЦТ, 244 пациенти биле рандомизирани да примат хемотерапија прво или радиотерапија прво следено со конзервативна операција на дојката. Немало значајни разлики помеѓу гранките на хемотерапија прво и радиотерапија прво во времето до кој било настан, далечни метастази, или смрт. Студијата заклучува дека нема предност во давањето радиотерапија пред адјувантната хемотерапија. Како и да е, оваа студија нема доволно статистичка моќ да изведе клинички важен бенефит во преживувањето за која било секвенца. Вообичаено за критериумите за вклучување во клиничкото испитување е тоа дека радиотерапијата е започната во тек на најмалку 12 недели по операцијата, ако не прима адјувантна хемотерапија. Доказот за ова е опишан во упатството што вклучува пациенти коишто имале операција со зачувување на дојката, но не е неразумно ова да се екстраполира исто така и за пациентите што подлегнале на мастектомија. Достапноста кон радиотерапија во тек на 4 недели е моменталната политичка цел. Минимум 95% од пациентите што примиле радиотерапија за дојката по конзервацијата за инвазивен карцином е посакуван критериум во тек на 4 недели од конечната доза на операција/хемотерапија.

Има недоволно докази за да се препорача идеално секвенционирање на радиотерапија по мастектомија и по системската терапија.


Фракционирање на дозата

Еден систематски преглед сугерира дека локалната повторна појава на болеста може да биде повисока под одредени биолошки ефективни дози. Моменталниот доказ не е способен да идентификува оптимална доза/фракционирање за постоперативната радиотерапија. Затоа е разумно да се третираат пациенти со моментално прифатените режими, како што се 50 Gy во 25 -дневни фракции во тек на 5 недели, 45 Gy во 20 фракции, или 40 Gy во 15 или 16 фракции. Резултатите од клиничките испитувања што се во тек и го истражуваат фракционирањето се очекуваат.