• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Терапија по стадиуми за рак на простата PDF Печати
Четврток, 26 Јуни 2008 07:46
Индекс на артикл
Терапија по стадиуми за рак на простата
Стадиум I
Стадиум II
Стадиум III
Стадиум IV
Рекурентен карцином
Метастатски карцином
Сите страници

Третман на локализиран карцином на простата

(T1-4, NX, M0)

Не постои општ консензус за тоа кој е најдобриот третман. Ако туморот е добро диференциран и интракапсуларен, 10-годишното преживување изнесува 90-94% со кој било од наведените тераписки модалитети.

Во единствената рандомизирана студија направена досега, радикалната простатектомија значително го намалила специфичниот морталитет од болеста кај стадиумите T1b, T1c и T2 на простатичниот канцер, во споредба со внимателно следење без примена на третман (4,6% спрема 8,9%; средно време на следење 6,2 години). Сепак, не постоела разлика во севкупното преживување. Одлуката за третманот треба да се базира врз клиничкиот стадиум и хистопатолошката класификација, како и врз возраста, општата состојба и коморбидитетот на пациентот.

Пациентот треба да се информира за потенцијалниот бенефит и штета од различните третмански опции пред да се донесе конечната одлука.

Кај клинички локализиран, нискоризичен карцином на простата (Т1-2б, Глисон ≤6, PSA < 10 микрограми/л), надворешната радиотерапија и брахитерапијата се алтернативи на радикалната простатектомија со сличен исход.

За постигнување на локална контрола, таргет-дозата кај екстерната радиотерапија треба да е ≥66 Gy, дадена во 1,8-2,0 Gy фракции, за 6-7 недели.

Андрогената супресија пред, за време или по екстерната радиотерапија значително ја подобрува локалната контрола, ја намалува прогресијата на болеста и го подобрува општото преживување кај пациентите со среден или висок ризик или локално авансиран (Т2-Т4) карцином на простата. Сепак, не постојат доволно докази за препорака за тајмингот на супресијата и нејзиното траење, кое во студиите варира од 3 месеци до 3 години.

Болната гинекомастија треба да се превенира со ирадијација на градите (8-15 Gy во 1-3 фракции) 1-2 недели пред започнувањето со антиандрогенската терапија.


Стадиум I

T1a, N0, M0, G1 (Глисон 2-4)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Внимателно следење без примена на третман кај селектирани пациенти.
  2. Дефинитивна екстерна радиотерапија. Треба да започне 4-6 седмици по реализираната трансуретрална ресекција на туморот на простатата, со цел да се редуцира инциденцата на секвелите (уринарна инконтиненција, уретрални структури). Кандидати за дефинитивна радиотерапија се оние пациенти со хистолошкам дијагноза на карцином на простата, кој е ограничен на неа или на околните ткива (стадиум I, II или III).
  3. Радикална простатектомија, обично придружена со пелвична лимфаденектомија (со или без примена на техника за зачувување на нервите, кои овозможуваат нормална сексуална функција-потенција). Оваа тераписка опција обично е резервирана за пациенти во добра општа состојба, со добро здравје, на возраст до 70 години и коишто се согласиле со овој третман. Радикалната простатектомија се изведува со перинеален или ретропубичен пристап (се применува кај стадиум I или II). Радикалната простатектомија може да биде тешко изводлива по реализирање на TUR на простатата. Треба да се размисли за примена на постоперативна радиотерапија кај оние пациенти кај кои е најдена капсуларна пенетрација или инвазија на семиналните везикули со карциномот, за време на реализираната простатектомија, или пак постојат покачени вредности на PSA во крвта подолго од три седмици по реализирањето на простатектомијата. Улогата на постоперативната радиотерапија е да го намали процентот на локалната рекуренца, т.е. да овозможи подобра локална контрола на болеста.
  4. Интерстициијлна имплантација на радиоактивни изотопи83 (J-125 , Palladium, Iridium). Се спроведува со трансперинеална техника кај селектирани пациенти со Т1 или Т2а карциноми на простата. Short-term резултатите од овој тераписки модалитет кај овие селектирани пациенти се слични со оние што се постигнувааат со радикална простатектомија или радикална екстерна радиотерапија.

Стадиум II

(T1a, N0, M0, G2-4; T1b, N0, M0, кое било G; T1c, N0, M0 кое било G; T1 (не специфицирано), N0, M0 кое било G; T2, N0, M0, кое било G)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Радикална простатектомија, обично придружена со пелвична лимфаденектомија(со или без примена на техника за зачувување на нервите, кои овозможуваат нормална сексуална функција-потенција). Оваа тераписка опција обично е резервирана за пациенти во добра општа состојба, со добро здравје, на возраст до 70 години и коишто се согласиле со овој третман. Радикалната простатектомија се изведува со перинеален или ретропубичен пристап (се применува кај стадиум I или II). Радикалната простатектомија може да биде тешко изводлива по реализирање на TUR на простатата. Треба да се размисли за примена на постоперативна радиотерапија кај оние пациенти кај кои е најдена капсуларна пенетрација или инвазија на семиналните везикули со карциномот, за време на реализираната про-статектомија, или пак постојат покачени вредности на PSA во крвта подолго од три седмици, по реализирањето на простатектомијата. Улогата на постоперативната радиотерапија е да го намали процентот на локалната рекуренца, т.е. да овозможи подобра локална контрола на болеста.
  2. Внимателно следење без примена на третман кај селектирани пациенти.
  3. Дефинитивна екстерна радиотерапија. Треба да започне 4-6 седмици по реализираната трансуретрална ресекција на туморот на простатата, со цел да се редуцира инциденцата на секвелите (уринарна инконтиненција, уретрални структури). Кандидати за дефинитивна радиотерапија се оние пациенти со хистолошка дијагноза на карцином на простата, кој е ограничен на неа или на околните ткива (стадиум I, II или III). Профилактичката ирадијација на клинички или патолошки неинволвираните пелвични лимфни јазли изгледа дека не ги подобрува ниту општото ниту болест-специфичното преживување.
  4. Дефинитивна екстерна радиотерапија плус андроген супресија. Рандомизираната студија, која ја компарира само екстерната радиотерапија со екстерна радиотерапија плус 6-месечна комбинирана андроген супресија (LHRH-агонист плус флутамид) кај пациенти со стадиум I или стадиум II (со зголемен ризик за прогресија на болеста пр.: ПСА ≥10, Глисон скор ≥7) прикажува општо 5-годишно преживување од 78% кај првата наспрема 88% кај втората група (p=0.04).
  5. Интерстицијална имплантација на радиоактивни изотопи (J-125 , Palladium, Iridium). Се спроведува со трансперинеална техника кај селектирани пациенти со Т1 или Т2а карциноми на простатата. Short-term резултатите од овој тераписки модалитет кај овие селектирани пациенти се слични со оние што се постигнуваат со радикална простатектомија или радикална екстерна радиотерапија (ннд-D). Стапката на зачуваност на сексуалната способност со интерстицијалната имплантација се движи од 86% до 92%, споредено со 10-40% при радикална простатектомија и 40-60% со радикална екстерна радиотерапија.
  6. Ултразвучно водена перкутана криохирургија – сè уште клинички се испитува.

Стадиум III

(T3, N0, M0, кое било G)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Екстерна радиотерапија. Хормоналната терапија (континуирана андрогена супресија) треба да се разгледа како дополнителна терапија на екстерната радиотерапија. Кога се употребува LHRH-аналог (goserelin) како адјуванс, веројатно е подобро со терапијата да се започне веднаш, а не подоцна при појавата на релапс (ннд-B). Екстерната радиотерапија треба да започне 4-6 седмици по реализираната трансуретрална ресекција на туморот на простатата, со цел да се редуцира инциденцата на секвелите (уринарна инконтиненција, уретрални структури). Кандидати за екстерна радиотерапија се оние пациенти со хистопатолошка дијагноза на карцином на простатата, кој е ограничен на неа или на околните ткива (се применува во стадиум I, II или III).
  2. Хормонална терапија. Хируршка кастрација (билатерална орхиектомија) или медикаментозна кастрација со примена на LHRH-агонисти, обете со еднаков ефект.
  3. Радикална простатектомија, обично придружена со пелвична лимфаденектомија кај високо селектирани пациенти. Треба да се размисли за примена на постоперативна радиотерапија кај оние пациенти кај кои е најдена капсуларна пенетрација или инвазија на семиналните везикули со карциномот, за време на реализираната простатектомија или, пак, постојат покачени вредности на PSA во крвта подолго од три седмици по реализираната простатектомија. Улогата на предоперативната (неоадјувантна) хормонотерапија останува неетаблирана во денешно време.
  4. Внимателно следење на болеста, без примена на третман, само кај селектирани пациенти.

Симптоматска терапија

Бидејќи многу пациенти со стадиум III на болеста имаат уринарни симптоми, контролата на симптомите е важен дел од третманот:

  1. Радијациска терапија
  2. Хормонални манипулации
    • Орхиектомија
    • Leuprolide или други LHRH-агонисти (Zoladex) како дневни или депо препарати. Овие лекови можат да бидат асоцирани со tumor-flare.
    • Естроген (Dyetilstilbestrol – DES), нестероидни антиандрогени (пр. flutamide, nilutamide и bicalutamide) или стероидни антиандрогени (cyproterone acetate).
    Метаанализа на рандомизирани студии, кои компарирале хормонална монотерапија кај пациенти со стадиум III и IV (предоминантно стадиум IV) на карцином на простата, дошла до следниве заклучоци:
    • Вкупното 2-годишно преживување при користење на кој било од LHRH-агонистите е слично како со третман со билатерална орхиектомија или 3 mg дневно DES.
    • 2-годишното преживување при употреба на нестероидни антиандрогени е слично или полошо одошто со билатерална орхиектомија.
    • Третман – withdrawal има помалку при употреба на LHRH-агонисти одошто со нестероидни антиандрогени
  3. Палијативна хирургија (трансуретрална ресекција)
  4. Интерстицијална имплантација комбинирана со екстерна ирадијација се користи во некои студии, но има малку информации.
  5. Клинички студии за алтернативни форми на ирадијациска терапија.
  6. Ултразвучно водена перкутана криохирургија – сè уште клинички се испитува.

Стадиум IV

(T4, N0, M0, кое било G; било кое T, N1, M0, кое било G; било кое T, било кое N, M1, кое било G)

Стандардни тераписки модалитети:

  1. Хормонална терапија како иницијална терапија кај стадиум IV на простатичниот карцином
    • Хируршка кастрација – билатерална орхиектомија како самостојна терапија или комбинирана со примена на андроген блокатор.
    • Медикаментозна кастрација со LHRH агонисти како самостојни дневни или депо препарати. Ако се користат самостојно, овие агенси можат да бидат придружени со клиничка слика на нагло влошување на болеста-tumor flare, па затоа иницијална примена на конкомитантни андрогени треба да биде земена во обѕир при присуство на хепатална болка, уретрална опструкција или очекувана компресија на ‘рбетниот мозок (ннд-B).
    • Leuprolide плус flutamide. Сепак, додавањето на антиандроген на leuprolide не покажало јасно подобрување на преживувањето во една метаанализа.
    • Естрогени (DES, chlorotrianisene, ethinyl estradiol, conjugated estrogens U.S.P. и DES-diphosphate).
  2. Екстерна радиотерапија како обид за куративна терапија (високо селектирани пациенти со стадиум М0 на болеста, т.е. без присуство на дистантни метастази). Екстерната радиотерапија треба да започне 4-6 седмици по реализираната трансуретрална ресекција на туморот на простатата, со цел да се редуцира инциденцата на секвелите (уринарна инконтиненција, уретрални структури). Хормонотерапијата треба да се разгледа како дополнителна терапија на екстерната радиотерапија кај овие пациенти.
  3. Палијативна радиотерапија.
  4. Палијативна хирургија (трансуретрална ресекција на туморот на простатата).
  5. Внимателно следење на болеста без примена на третман, само кај селектирани пациенти.
  6. Радикална простатектомија со истовремена билатерална орхиектомија е сè уште под клиничка евалуација.
  7. Системска хемотерапија за хормон-рефрактерна болест е сè уште под клиничка евалуација.
    1. Дефинитивната радиотерапија се спроведува кај оние пациенти што претходно биле третирани со радикална простатектомија и кај кои се јавува само локална рекуренца без присуство на дисеминирана болест.
    2. Кај одреден број пациенти, кои иницијално биле третирани со дефинитивна екстерна радиотерапија, локалната рекуренца може да се третира со хируршки третман-простатектомија (доколку не е придружена и со дисеминирана болест, што е случај само кај 10% од овие пациенти). Најголемиот број пациенти, кои иницијално биле третирани хируршки или со радиотерапија, покрај локална рекуренца имаат знаци и за присутна дисеминирана болест. Во овие случаи администрирањето на хормонотерапијата (како кај стадиум IV) овозможува задоволувачко продолжување на контролата на болеста.
    3. Палијативната ирадијација поради болки во коските може да биде многу корисна. Сличен ефект со неа има и единечната интравенска доза на стронтиум 89 (150 MBq: 4 mCi).
    4. Поради лошата прогноза за пациентите со релапс и дисеминирана болест по терапијата со хормони, се препорачуваат клинички студии (фаза 1 и фаза 2 од студии на нови хемотерапевтски и биолошки агенси).
    1. Медикаментозната кастрација со LHRH агонисти треба да е придружена со антиандроген за време од четири недели. Не постои докажан бенефит во прилог на продолжување на тоталната андрогена блокада повеќе од овој период.
    2. Хемотерапијата комбинирана со преднизон може да е палијативна за болката (docetaxel, mitoxantrone, estramustine) и има умерен ефект врз преживувањето (docetaxel).
    • претходно спроведениот третман (радиотерапија и/или хирургија),
    • локализацијата на рекуренцата,
    • присуството на придружните болести кај пациентот.

  8. Рекурентен карцином на простата

    Во терапијата на рекурентниот карцином на простатата, изборот на третманот зависи од повеќе фактори како што се:


    Метастатски карцином на простата

    Третманот на метастатскиот карцином на простатата е примарно хормонален.

    Хемотерапија

    Системската хемотерапија се применува кај хормонорезистентните пациенти со карцином на простатата.

    Стандарден хемотераписки протокол, кој покажал позитивен одговор кај метастатскиот карцином на простата, кај хормонорезистентните пациенти, е со примена на Mitoxantrone и Prednizon:

    Mitoxantrone: 12 mg/m2 интравенски 1 ден

    Prednisone: 2x 5mg per os. континуирано во тек на 21 ден. Протоколот циклично се повторува на 21 ден.

    Најновите испитувања покажале дека Docetaxel на секои три недели (75mg/m2) дава подобар одговор кај метастатските карциноми на простатата кај хормонорезистентните пациенти, односно подолго преживување од она што се постигнува со стандардниот протокол со Mitoxantrone и Prednizone.