• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Болка
Неопиоиди аналгетици Печати
Индекс на артикл
Неопиоиди аналгетици
Механизмот на делувањето на НСАЛ
Несакани ефекти од НСАИЛ
Сите страници

Неопиодините аналгетици се користат во лекувањето на послаби болки. Кај повеќето онколошки болни овие лекови, дадени самостојно, обично не се доволни за ублажување на болката. Ако со нивната примена во високи дози, во период од 24 до 48 часа, не се постигне ублажувње или отклонување на болката, потребно е тие или да се дадат во комбинација со лековите за вториот степен на болка (опиоиди) или да се премине само на давање на лековите за вториот степен на болка.

Tерапија на лесна до умерена болка подразбира примена на неопиоидни лекови, а тоа се: аналгоантипиретици (салицилати, ацетаминофен (парацетамол)) и нестероидни антиинфламаторни лекови.

Најчесто применуван од салицилатите е ацетилсалицилот (аспирин), кој се смета за еден од најсилните аналгетици за лесна аналгезија. Неговата доза од 650 mg се користи како реперна доза за споредување на аналгетскиот ефект на останатите аналгетици.

Ацетаминофенот (парацетамол) има идентичен аналгетски ефект како и аспиринот (650 mg), меѓутоа има помалку изразени токсични ефекти врз системот на варење.

Нестероидните антиинфламаторни лекови-аналгетици (НАИЛ) се поширока група на лекови со различен механизам на дејствување, а меѓусебе се разликуваат по применетата аналгетска доза. За сите нив заедничка карактеристика е дека со наголемувањето на дозата до одредено ниво, пропорционално се наголемува и аналгетскиот ефект. Кога ќе се надмине таа доза , тогаш, секое нејзино зголемување предизвикува само зголемување на токсичните ефекти, без соодветно наголемување на аналгезијата.

Овие лекови не доведуваат до појава на зависност и можат да се набавуваат слободно во аптеките без препишан рецепт од лекар. Но, поради своите потенцијално јако изразени гастроинтестинални и кардиоваскуларни несакани ефекти, овие лекови треба да се употребуваат според упатите за нивна примена и дозирање. Најдобро е да се консултира докторот за нивната примена, иако може да се набават и слободно, без рецепт.

Појаки аналгетици може да бидат препишани само од страна на лекар. Студиите покажуваат дека кај 20 до 40% од пациентите кои имаат потреба од ублажување на болката, тоа се постигнува со примената само на неопиоидните лекови. Пациентите даваат различен одговор на различните неопиодини аналгетици. Затоа за да се пронајде вистинскиот аналгетик, кој најдобро ќе делува кај одреден пациент, потребно е упорно испитување при што можни се и одредени пропусти и неуспеси додека не се открие најефикасниот.


Механизмот на делувањето на НСАЛ

Директниот ефект на НСАИЛ оди по следниот механизам:

Повеќето НСАИЛ се благи киселини растворливи во масти и се насобираат во деловите и просторите со ниска вредност на pH (кисела средина), како што се желудникот и синовијалната течност на зголобовите. Бидејќи НСАИЛ се киселини, тие во желудниковиот сок не се јонизираат, туку слободно минуваат во клетката преку клеточната мембрана. Тие во интраклеточниот простор дисоцираат и ослободуваат водородни (H+) јони. Овие лекови доведуваат до оштетување на клетките на слузницата на желудникот на тој начин што ја зголемуваат пропустливоста на мембраната и ја намалуваат синтезата на бикарбонати и слуз. Слузта и бикарбонатите имаат функција на заштитна бариера. Кога бариерата ќе исчезне, желудечната хлороводородна киселина (HCl) и пепсинот можат лесно да го манифестираат своето агресивно дејство врз клетките на слузницата. На тој начин желудечната киселина игра главна улога во оштетувањето на слузницата на желудникот и дванаестопрстното црево (дуоденум), поради делувањето на НСАИЛ. Затоа е разбирливо дека лековите кои се инхибитори на протонската пумпа и кои ја блокираат синтезата на HCl, се лекови на избор во превенција и лекување на овие оштетувања. НСАИЛ во тенкото црево предизвикуваат промени кои се манифестираат со губиток на белковини и со блага анемија, поради што доаѓа во ретки случаи и до појава на губиток на белковини (хипоалбуминемија) и појава на отоци (едеми). Кај болните со хронични инфламаторни болести на дебелото црево можат да доведат до тешко влошување на болеста и може да доведе до појава на ерозии, улцерации, крварење или перфорација.

На почетокот на терапијата со НСАИЛ, тие може да доведат до покачување на нивото на аминотрансферазите, но покасно тие се нормализираат, бидејќи тој ефект е последица на ензимските промени, а не е последица на токсичното делување на црниот дроб. Но, во ретки случаи, овие лекови може да доведат и до холостаза или до акутен медикаментозен хепатит, кој може да има за последица јака инсуфициенција (слабост) на црниот дроб.

Индиректното делување на НСАИЛ се одвива на следниот начин: некои од лековите од групата НСАИЛ не се во активна форма и за да минат во активна форма мора претходно да бидат метаболички активирани во црниот дроб, а потоа како активна супстанција се излачуваат преку жолчката во дванаестопрстното црево (дуоденум), од каде можат со билијарно дуоденогастричен рефлукс да се вратат во желудникот и да предизвикаат оштетување на неговата слузница.

Без оглед на начинот на кои навлегуваат во организмот (перорално, ректално, парентерално), најопасниот ефект на НСАИЛ е инхибицијата на синтезата на заштитните простагландини Е (PGE), кои во слузницата на желудникот и дуоденумот се ствараат со помош на ензимот циклооксигеназа. Постојат два изооблици на циклооксигеназа: циклооксигеназа -1 (COX-1) и циклооксигеназа -2 (COX-2). Ензимот циклооксигеназа -1 се наоѓа во скоро сите ткива и учествува во претварањето на арахидонската киселина (која се наоѓа во фосфолипидите на клеточната мембрана) во протективен простагландин и тромбоксан. Ензимот циклооксигеназа -2 настанува во воспалителните состојби, а ја индуцираат медијаторите на воспалението. Таа доведува до синтеза на простагландини, кои потоа, доведуваат до болки, покачена телесна температура и други манифестации на воспалението. Неа ја блокираат НСАИЛ и кортикостероидите.

Бројни простагландини се ствараат во нормалните, здрави услови и имаат сосема нормални физиолошко дејство. На пример, простациклините ја блокираат секрецијата на желудечната киселина предизвикана од храната ,го блокираат хистаминот или гастринот и делуваат цитопротективно на слузницата на желудникот. Тромбокаснот доведува до агрегација на тромбоцитите и вазоконстрикција, додека пак простациклинот има обратно дејство.

Сепак, за воспалителното дејство најбитни се простагландините PGE и PGF. Под нивно влијание доаѓа до покачување на телесната температура. Тие, исто така, ги сензибилизираат нервните завршетоци, што доведува до појава на болка, која е главен и најнепријатен симптом на сите воспаленија.

Портиввоспалителното дејство на нестероидните антиреумативи (НСАИЛ) се засновува на блокирањето на циклооксигеназата, клучниот ензим во синтезата на простагландините. Постојат две циклооксигенази: циклооксигеназа 1 (COX-1) и циклооксигеназа 2 (COX-2). Циклооксигеназа 1 синтетизира простагландини кои се потребни за нормалните физиолошки функции на организмот, додека пак циклооксигеназа 2 нормално не е присутна во организмот, а се синтетизира при воспалителните процеси и учествува ви синтезата на патолошките простагландини кои го појачуваат воспалението. Според тоа, со блокирањето на COX-2 ќе се намали и воспалението.

Проблемот е во тоа што повеќето НСАИЛ не се селективни, па не само што ја блокираат COX 2, туку ја блокираат и COX 1. Тоа значи дека овие лекови ја блокираат синтезата за сите простагландини и нормалните физиолошки функции, а исто така го оставаат желудникот без заштита од простациклините, па се јавуваат несакани ефекти како што се болки и крварење во желудникот.

Само една група на НСАИЛ ја блокира селективно само COX 2, а тоа се коксибите, па затоа тие се т.н. селективни COX 2 инхибитори, додека сите останати НСАИЛ се неселективни инхибитори.

НСАИЛ делуваат:

  • Противвоспалително
  • Антиреуматски
  • Антипиретички (ја снижуваат-нормализираат покачената телесна температура)
  • Аналгетички (ги ублажуваат болките)

По хемиската структура НСАИЛ ги делиме на:

  • деривати на оцтена киселина и слодни соединенија-диклофенак, алкофенак,индометацин, ацеметацин,сулиндак,толметин, лоназолак и други,
  • оксиками - пироксикам, мелоксикам, теноксикам, лорноксикам и дроксикам,
  • фенамати - мефенаминска, толфенаминска, флуфенаминска и меклофенаминска киселина,
  • деривати на пропионската киселина – ибупрофен, кетопрофен, непроксен, фенопреофен, флурбипрофен, тиапрофенска киселина, алминопреофен и други,
  • коксиби – рофекоксиб, целекоксиб, валдекоксиб и парекоксиб.

Сите НСАИЛ, освен коксибите се неселективни и ја блокираат и COX 1 и COX 2, па затоа имаат и многу несакани ефекти.

Коксибите се нови лекови кои селективно и силно ги блокираат само COX 2, па затоа се сигурни за пациентите со улкусна болест. Проблемот е тој што е докажано дека ја зголемуваат опасноста од кардиоваскуларни несакани ефекти, како што е срцевиот удар, а покрај тоа се и доста поскапи во однос на останатите НСАИЛ.

Многу НСАИЛ ги има во облик на чепчиња. Тоа е затоа што дадени на тој начин се намалуваат несаканите ефекти во желудникот, а исто така и црниот дроб се штити од токсичното дејство на НСАИЛ.


Несакани ефекти од НСАИЛ

Оваа група на лекови може да даде повеќе несакани ефекти кои може да бидат и многу опасни и да доведат до загрозување на животот на пациентот. Посебно тие се почести и појако изразени при нивна долготрајна употреба или кога се употребуваат во поголеми дози од препишаните.

Најчести несакани ефекти од нестероидните аналгетици се:

  • диспепсија
  • езофагит
  • езофагеални стриктури (стеснувања)
  • гастрит
  • гастрични и дуоденални петехии, ерозии, улцерации, крварење и перфрација
  • улцерации, крварење и перфорација на тенкото и дебелото црево
  • активирање на хроничните инфламаторни болести на дебелото црево
  • локални промени

Механизмите на штетното делување на НСАИЛ врз желудникот и дуоденумот (дванаестопрстно црево)

  • ослабување на слузната бариера,
  • намалена секреција на бикарбонати,
  • намалена секреција на слуз,
  • дезинхибиција на секрецијата на HCl,
  • поспоро обновување на клетките на слузницата на желудникот,
  • оштетување на циркулацијата,
  • намален проток на крв во желудечната слузница,
  • намалена агрегација на тромбоцитите.