• Decrease font size
  • Reset font size to default
  • Increase font size
Видови на тумори
Третмански опции PDF Печати
Недела, 15 Јуни 2008 18:32
Индекс на артикл
Третмански опции
Хируршко лекување на туморите на бубрегот
Радиотерапија
Таргет (целна) терапија
Имунотерапија
Хемотерапија
Сите страници

Терапија на рак на бубрег

По поставувањето на дијагнозата и стадиумот на болеста следи терапијата.

За да се спроведе адекватен третман на карциномот на бубрегот потребно е да се одреди стадиумот на болеста, но се земаат во предвид и други фактори.

Според тоа, терапијата индивидуално се планира за секој пациент одделно.

Стадиумот означува дали се работи за локализирана болест (ограничена само на бубрегот) или за проширена болест. Стадиумот се одредува врз основа на дијагностичките испитувања како што се: биопсијата и резултатите од биопсијата на лезијата, биопсијата на зголемените лимфни јазли, ултразвучниот (ехотомографски) преглед, компјутеризираната томографија, магнетната резонанца, и сцинтиграфскиот преглед (скен) на скелетот.

Одредувањето на стадиумот на болеста е од големо значење, бидејќи од него зависи и изборот на адекватната терапија. Секој стадиум има свој посебен тераписки пристап, како и шанси за излекување. Стадиумот се определува според ТНМ класификациониот систем. Но, покрај стадиумот на болеста, од големо значење за изборот на терапијата е и градусот на туморот, кој го одредува патологот врз основа на микроскопскиот преглед на материјалот земен од биопсијата. Вискоградусните тумори се многу поагресивни и имаат полоша прогноза и бараат и поагресивна терапија.

Според тоа за одредување на најадекватна тераписката опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.

Третманските опции за туморите на бубрегот ги вклучуваат:

  • хируршкиот третман,
  • радиотерапијата,
  • таргет (целна) терапијата,
  • имунотерапијата,
  • хемотерапијата како самостојни терапии, но почесто со комбинација од два или повеќе од спомнатите тераписки модалитети.

Хируршко лекување на туморите на бубрегот

Радикалната нефректомија е стандардна терапија кај неметастатскиот тумор на бубегот и опфаќа отстранување на целиот зафатен бубрег, надбубежната жлезда, перинефритичното масно ткиво во Герота-фасцијата и дисекција на регионалните лимфни јазли.

Индикација за радикална нефректомија се следните:

  • Секој тумор на бубрегот мора да биде опериран, без разлика на стадиумот и градусот.
  • Секој бубрежен тумор е технички операбилен.
  • Единствена контраиндикација за операција е лошата општа состојба на болниот, односно најчеста контраиндикација е акутната срцева болест.

Бидејќи нема докази за ефикасноста на адјувантната (постоперативна) терапија, се смета дека отстранувањето на регионалните лимфни јазли (кои може да имаат присутни микроскопски метастази) е единствена куративна (излечива) опција за пациентите со висок ризик за повторување на болеста (локален рецидив-рекуренца) или за метастазирање.

Помалку агресивните оперативни третмани од класичната радикална нефректомија можат да бидат разгледувани во поедини случаи, обично кај пациенти кај кои нема ризик од зафаќање на надбубрежната жлезда.

Не е докажана улогата на адјувантната терапија по реализираната радикална нефректомија. Радиотерапијата по радикалната нефректомија не дава бенефит, дури ни кај пациенти со зафатеност на лимфните јазли или кај пациенти со инкомплетна туморска ресекција. Затоа по радикалната нефректомија не се спроведува дополнителен третман, туку пациентот се остава на следење (follow up).

Во последниве години при карцином на бубрегот се применува емболизација на бубрежната артерија. Таа се користи за контрола на крварењето како предоперативна и палијативна емболизација на туморот.

При предоперативната емболизација се воведува емболус во бубрежната артерија и се сопира притисокот на крвта. На таков начин се овозможува полесно отстранување на бубрегот. Овој зафат служи за спречување на дисеминацијата (расејувањето) на туморот. Кај болни со обилна хематурија (крв во мочката), кај иноперабилен тумор и кај болни со далечни метастази се прави палијативна емболизација која, во комбинација со други тераписки пристапи, го намалува туморот, го девитализира, ја намалува хематуријата и болките, а кај извесен процент болни може да настане и спонтана регресија на метастазите. Кај болни со обилна хематурија, која го загрозува животот на пациентот, емболизацијата е единствено средство за сопирање на крварењето.


Радиотерапијата во третманот на туморите на бубрег

Радиорезистентноста на бубрежниот карцином ја прави радикалната нефректомија метода на избор при овие тумори. Болни лекувани само со операција, имаат петгодишно преживување од 20-25%. Кај нив брзо се јавуваат локални рецидиви, а кај 60% од болните се јавуваат далечни метастази во првите 14-16 месеци по нефректомијата. Поради тоа, радикалната нефректомија и постоперативното зрачење ги подобруваат резултатите на петгодишното преживување од 40-50%, но тоа, сепак, зависи од стадиумот на болеста и кога е применета радиотерапијата.

Но, многубројни рандомизирани студии, меѓу нив и на Finney, не ја фаворизираат радиотерапијата, бидејќи овие студии покажале нејзино минимално влијание на петгодишното преживување.

Сепак, денес се смета дека индикација за зрачење е продор на туморот во периреналното масно ткиво, односно ширење на туморот надвор од бубрежната фасција, како и присуство на метастази во регионалните лимфни јазли.

Сепак, нема сигурни докази дека радиотерапијата има позитивна улога во терапиското водење на туморите на бубрегот.

Радиотерапијата може да се применува како предоперативна и постоперативна.

Предоперативна радиотерапија

Се применува кај локално напреднатите тумори на бубрег, со цел да доведе до нивно намалување, а со тоа да се зголеми процентот на комплетна операбилност. Предоперативната радиотерапија има за цел да ги озрачи туморските клетки, да ги фиброзира крвните садови и со тоа да го олесни хируршкиот зафат.

Предоперативната надворешна радиотерапија користи високоенергетски фотони (15-20 MV) од линеарен акцелератор, со користење на повеќе зрачни полиња (4-6) и со остварување на вкупна туморска доза од 30 Gy , со 2 Gy по фракција дневно, пет дена во неделата, од понеделник до петок, во тек на 3 седмици или доза од 40 Gy по фракција во тек на 4 седмици. Радикалната нефректомија следува веднаш по реализираната предоперативна радиотерапија.

Но, денес, со воведувањето на предоперативната емболизација, преоперативната радиотерапија го губи своето практично значење.

Постоперативна радиотерапија

Постоперативната радиотерапија се спроведува во одредени случаи, и тоа кај:

  • нересектабилни неметастатски тумори на бубрег,
  • некомплетна ресекција со присуство на голем резидуален тумор или микроскопски позитивни хируршки рабови,
  • локално напреднат тумор – T3a или T3c,
  • присуство на лимфонодални метастази,
  • високоградусни-лошо диференцирани тумори.

Се користат високоенергетски фотони (15-20 MV) од линеарен акцелератор, со остварување на вкупна туморска доза од 50 Gy, со 2 Gy по фракција, пет дена во седмицата, во тек на 5 седмици. Се спроведува со техника на повеќе зрачни полиња (предно, задно и две латерални полиња). Оваа доза се остварува во пределот на бубрежната регија и регионалните лимфни јазли. За одредување на иницијалниот целен волумен се користи CT-скен со пресеци што се на растојание од 0.5см. Дополнителна (boost) доза се остварува во пределот на микроскопската или резидуалната болест и таа изнесува 10-15 Gy.

Пациентите се третираат позиционирани во супинација (на грб) користејќи високоенергетски фотони (15MV) од линеарен акцелератор. Сите зрачни полиња се третираат изоцентрично секој ден, 5 дена во неделата (од понеделник до петок), со 1,8-2Gy по фракција до остварување на тоталната туморска доза. Ласерите и кожните тетоважи се користат за позиционирање на пациентот, а латералната ротација се спречува со помош на латералните тетоважи на илијакалните кристи.

Кај иноперабилни тумори, без далечни метастази, како и кај иноперабилни пациенти поради постоење на некои други интернистички болести, може да се примени и радикална радиотерапија.

Палијативна радиотерапија

Иноперабилните тумори на бубрегот со далечни метастази се следени со хематурија и болки, и тие се индикација за краткотрајно палијативно зрачење и емболиазација на туморот. Дозата на зрачење е 20-35Gy во 10-12 сеанси, а може да се очекува престанок на крварењето и ублажување на болката.

Посебен тераписки проблем претставува лекување на малигнен тумор на бубрег, ако болниот има само еден бубрег, и на него постои верифициран бубрежен карцином. Во таков случај, радикалната нефректомија е неизводлива, па се применува радиотерапија на дел од бубрегот каде што е локализиран туморот, при што дозата на зрачење треба да е радикална ( да е доволно висока да доведе до уништување на туморот).

Метастазите на коските кај болни со тумор на бубрег даваат јаки болки кои со зрачење кај 70% од болните се губат, по поради тоа зрачењето се применува во палијативни цели кај овие болни.

Исто така, палијативната радиотерапија се применува и кај пациенти со присутни метастази во мозокот, кај кои се спроведува озрачување на целиот мозок со доза од 30Gy во тек на 10 сеанси, со што се ублажуваат постоечките симптоми и се подобрува квалитетот на животот на пациентот.


Таргет (целна) терапија кај тумори на бубрег

Како што истражувачите открија повеќе за генетските промени во клетките коишто го предизвикуваат ракот, така тоа им овозможи да развијат нови лекови кои делуваат конкретно на некој од овие промени. Овие строго целни лекови делуваат на подруг начин од стандардните хемотераписки лекови и тие имаат различни пропратни несакани ефекти.

Во изминативе неколку години неколку вакви специјализирани лекови беа одобрени од страна на FDA (Американска агенција за храна и лекови) за употреба при лекувањето на напреднатиот рак на бубрегот. Целните терапии вклучуваат лекови кои го запираат создавањето на нови крвни садови кои го хранат ракот и лекови кои го запираат растењето на канцерските келии. Тие често се користат како прва линија на третман кај локално напреднатиот и метастазиран рак на бубрегот. Додека тие може да го намалат или забават растот на ракот, сеуште не е јасно дали било кој од овие лекови може да го излечат ракот на бубрег.

Поимот ангиогенеза означува создавање на нови крвни садови. Името произлегува од двата грчки збора: angio, во превод „крвни садови“ и genesis што значи „почеток, создавање“. Ангиогенезата е нормален процес во организмот на човекот. Како што човечкото тело расте и се развива, тоа има потреба да создава и нови крвни садови за да може крвта да пристигне до секоја клетка во организмот. Како возрасни, нашиот организам нема така голема потреба за создавање на нови крвни садови, но постои време кога ангиогенезата е сеуште важен процес.

Новите крвни садови, на пример, му помагаат на телото да ги залечи раните и ги репарира оштетувањата на ткивата во организмот.

Но, кај пациенти со карцином, истиот процес создава нови, многу мали крвни садови кои го снабдуваат туморот со свој сопствен крвен систем преку кој крвта го храни туморот и на тој начин му овозможуваатна туморот побрзо да расте и се шири.

Антиангиогенезата е форма на целна терапија која користи лекови или други супстанции кои го спречуваат туморот да создава нови крвни садови. Со спечувањето на стварањето на нови крвни садови на туморот, како и со уништувањето на веќе постоечките, се намалува снабденоста на туморот со крв, тој престанува да расте и полека почнува да се намалува.

Постојат бројни клинички студии, кои го испитуваат ефектот на таргет (целните) агенси кај напреднат и метастатски рак на бубрегот.

Денес се достапни 6 целни (таргет) агенси за третман на напреднат и метастатски карцином на бубрегот. Тоа се: Sorafenib, Bevacizumab, Sunitinib, Everolimus,Temsirolimus и Pazopanib. Клиничките студии на овие 6 целни агенси покажале дека тие сигнификантно го продожуваат времето до прогресија на болеста, во споредба со она кое е постигнато со имунотерапијата (интерферон) или со плацебо.

TARGET студијата ја покажала ефикасноста на Sorafenib како втора линија на терапија, кај пациенти кои не дале успех, или кои не биле погодни за имунотерапија. Оваа студија опфатила вкупно 903 претходно лекувани пациенти, со стадиум IV на болеста. Овај лек генерално добро се поднесува, а несаканите ефекти можат ефикасно да се контролираат.

Клиничка студија, која го покажала позитивниот ефект на Bevacizumab даден во комбинација со интерферон, е AVOREN студијата. Таа опфатила вкупно 649 пациенти со локално напреднат и метастатски тумор на бубрегот.

Рандомизирана, двојно-слепа, плацебо-контролирана, глобална, мултицентрична, фаза III студија, ги евалуира ефикасноста и безбедноста на PAZOPANIB во споредба со плацебо, кај пациенти со локално напреднат и/или метастатски рак на бубрег (РБ). Пациентите вклучени во студијата претходно не примале терапија или имале прогресија на болеста по претходна системска терапија базирана на цитокини. Пациентите биле централно рандомизирани и примале 800mg PAZOPANIB еднаш на ден или плацебо.[5]

Резултатите добиени од студијата покажуваат дека PAZOPANIB е сигнификантно поефикасен од плацебо во третман на пациенти со локално напреднат и/или метастатски РБ.

Целните (таргет) агенси претставуваат нов стандард во третманот на напреднатиот и метастатски карцином на бубрегот.

Ова е нов вид на терапија кој дава надеж во лекувањето на напреднатиот карцином на бубрегот. Во тек се бројни клинички студии кои ја испитуваат ефикасноста на целната терапија не само кај карциномот на бубрегот, туку и кај другите видови на малигни заболувања.


Имунотерапија (биолошка терапија) кај тумори на бубрег

Бидејќи хемотерапијата кај карциномот на бубрегот не даде задоволителни резултати, истражувачите бараат нов пристап наречен биолошка терапија (имунотерапија). Ова е терапија која го засилува сопствениот имунолошки систем кај човекот со што се помага во уништувањето на канцерските клетки. До сега, ова е најчесто користен иницијален (првичен) третман за напреднат карцином на бубрегот.

Правени се многу експериментални клинички студии кои покажуват дека карциномот на бубрегот поседува асоцирани антигени.

Фактот дека по реализираната радикална нефректомија доаѓа до регресија или исчезнување на метастазите на белите дробови кај некои пациенти, укажува на улогата на имунолошките фактори во уништувањето на туморот.

Денес се користи специфична и неспецифична имунотерапија.

Вакцината BCG се користи како неспецифична имунотерапија.

Специфичната имунотерапијата кај карциномот на бубрегот се спороведува со примена на цитокини.

Цитокините претставуваат хетерогена група на белковини со мала молекуларна маса кои функционираат како медијатори на клеточните комуникации во физиолошки и патолошки услови. Тие имаат регулаторна функција во имуниот систем. Нив ги продуцираат лимфоцитите и моноцитите. Цитокините кои ги продуцираат лимфоцитите, се нарекуваат лимфокини, а оние кои ги продуцираат моноцитите-монокини. Во цитокини спаѓаат: интерферонот, интерлеукините, факторот на туморска некроза и хематопоетските фактори на раст.

Интерфероните имаат имуномодулаторни, антивирусни и антипролиферативни ефекти врз нормалните и туморские клетки во сите стадиуми на клеточниот циклус. Особено се активни во инхибицијата на синтезата на РНК и протеините кои се потребни за синтеза на ДНК. Го модулираат имуниот систем со дејствување врз природните клетки-убици, ја активираат фагоцитната активност на макрофагите (клетки-убици во организмот) и ја зголемуваат експресијата (појавата) на многубројни антигени кои се наоѓаат на површината на клетката.

Сепак, сеуште не е потполно разјаснет механизмот на противтуморското дејство на интерферонот, а се смета дека дејствува директно цитотоксично или преку лимфоцитите и макрофагите.

Постојат 3 групи на интерферони: алфа, бета и гама, но најчесто применуван е интерферонот-алфа.

Прво се користеше интерферон (IFN), а подоцна се докажани подобри резултати со интерферон-алфа и бета. Во колаборативна студија на Американското канцеролошко друштво, според известувањата на Kirkwood и соработниците, со хуманиот интерферон-алфа се постигнале 10% објективни одговори кај 30 болни со метастатски аденокарцином на бубегот, а Dekernion и соработниците објавиле одговор од 16%.

Со примената на интерферонот-алфа, ремисиите се краткотрајни, а може да почнат дури после 4 месеци од лекувањето.

Како несакани ефекти од инмунотерапијата се наведуваат високата температура, замор и малаксалост.

Интерферон-алфа се применува како монотерапија кај метастатскиот и рекурентниот тумор на бубрегот. Вообичаени дози се 5-10MIU дадени поткожно, 3-5 дена во неделата. По 2-3 месеци се прави клиничка евалуација на болеста и доколку се констатира стагнација или регресија на болеста се продолжува со терапијата до две години континуирано или се до појава на прогресија на болеста. Во спротивно, доколку постои прогресија на болеста и за време на терапијата со интерферон-алфа, истата се прекинува. Терапијата се интерферон-алфа дава најдобар одговор кај белодробните метастази и кај метастазите во меките ткива. Процентот на одговор изнесува 15-20%.

Интерлеукините се хемиски супстанции кои спаѓаат во групата на цитокини. Од досега петнаесетина интерлеукини, во клиничка употреба најчест е интерлеукин2 (IL-2). Овој лимфокин е протеин којшто го продуцираат активирани Т-клетки како одговор на дејството на антигенот и инерлеукинот-1. Тој ги стимулира Т-клетките и го активира нивниот цитотоксичен одговор, го стимулира туморицитниот ефект на макрофагите, претставува кофакор во растот и диференираноста на Б-клетките, го стимулира ослободувањето на други цитоткини. Т лимфоцитите се вклучени во одбрамбената реакција на организмот.

Интерлеукин-2 (IL-2) се користи во терапијата на локално напреднат и метастатски карцином на бубрегот. Терапијата со интерлеукин-2 (IL-2) може да доведе до намалување на туморот и до повеќе од половина од неговата првична големина. Процентот на одговор изнесува од 10-26%. Тој има предност кај болни со срцеви и белодробни хронични болести, бидејќи е помалку токсичен од интерферонот.


Хемотерапија кај тумори на бубрег

Исклучителната резистентност на карциномот на бубрегот на денес расположивите хемотераписки лекови продолжува да перзистира како проблем во лекувањето на овие тумори. Испитувани се многу хемотерапеутици, но Vinblastyn се смета за најделотвоен. За жал, и со него се постигнуваат 20% објективни ремисии, а миелосупресијата и неуротоксичноста се основни несакани ефекти од неговата примена.

Вршени се повеќе рандомизирани студии со комбинација на повеќе цитостатици, но ниту тие не се покажале како поделотворни од примената само на Vinblastyn.

Докажано е дека одреден позитивен тераписки ефект се постигнува со користење на M-VAC протоколот. Levi и соработниците во своите клинички студии објавиле постигнување на објективен одговор од 36%.

Поради слабиот успех на хемотерапијата во лекувањето на карциномот на бубрегот, адјувантната хемотерапија не е индицирана по реализираната радикална нефректомија.

Со оглед на тоа дека не постои ефикасна стандардна хемотерапија, оправдано е пациентите со метастатски тумор на бубрег да се вклучат во клинички студии.

Од сето ова што беше наведено до сега, со сигурност може да се каже дека напреднатиот аденокарцином на бубрегот претставува тежок проблем во онкологијата, па поради тоа потребен е индивидуален пристап во лекувањето на овие болни. Планирањето на терапијата е индивидуално за секој пациент одделно.

Туморите на бубрегот немаат еднаков тек на болеста кај сите болни.

Кај некои карциномот се развива брзо и брзо дава дистантни метастази во оддалечените органи и ткива, доведува до интоксикација и предизвикува брза смрт.

Кај други болни, болеста има бавен тек, и долго време по реализираната радикална нефректомија не постојат никакви симптоми и знаци на болеста. Кај нив болеста бавно метастазира после многу години од иницијалниот оперативен третман.